大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证原发性肾病综合征疗效观察

袁小强，张献朝，赵丽萍

(平顶山市第一人民医院肾脏病风湿免疫科，河南 平顶山 467099)

激素耐药型原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是指经足量糖皮质激素治疗12周后无效的PNS，据不完全统计，激素耐药型PNS发生率约占PNS总人数的10.0%～20.0%，若未予以及时有效的干预，约50.0%的患者5 a内可进展为终末期肾病，且10 a 内存活率仅约40.0%[1-2]。糖皮质激素仍是目前临床上治疗PNS的首选药物，其在一定程度上可控制病情，但部分患者病情反复发作，易产生激素依赖或抵抗。西医虽对肾病综合征的激素耐药机制有了一定认识，但尚无明确定论，普遍认为其形成机制与糖皮质激素受体信号途径异常、免疫功能紊乱等因素有关[3-4]。近年来，中药凭借整体理念、辨证施治在激素耐药型PNS治疗中取得了一定成效，中医学认为，激素耐药型PNS归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴，辨证为脾肾阳虚证，脾肾两虚、肾阳不足是其发病的关键，治疗宜温阳补肾[5-6]。右归丸出自明代医家张景岳的《景岳全书》，为益火之剂，具有温阳补肾、填精补血的功效，但其与大剂量环磷酰胺冲击疗法联合治疗能否改善激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者的细胞免疫功能，仍有待进一步研究论证。基于此，本研究探讨了采用大剂量CTX-PT联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者的临床疗效及其对患者肾功能和免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月至2019年9月平顶山市第一人民医院收治的激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者94例为研究对象。西医诊断标准：(1)符合下述任意2项即可诊断为PNS：尿蛋白>3.5 g·d-1，白蛋白(albumin，Alb)<30 g·L-1，水肿，高脂血症；(2)泼尼松足量(2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1)治疗12周时，尿蛋白仍为阳性者为激素耐药。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[7]进行诊断，辨证为脾肾阳虚证，主症：全身浮肿，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝酸痛)，纳少或便溏(泄泻或五更泄泻)；次症：精神萎靡，性功能障碍，或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。病例纳入标准：患者符合上述中西医诊断标准，性别不限。排除标准：(1)既往有CTX-PT、泼尼松等药物过敏史者；(2)妊娠期、哺乳期患者；(3)存在肾功能衰竭临床表现者；(4)合并心、脑等其他重要脏器器质性病变者；(5)合并狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等其他继发性肾小球疾病者；(6)近4周内有免疫抑制剂治疗史者；(7)精神行为失常者。采用随机数字表法将患者分为观察组(n=47)和对照组(n=47)。观察组：男36例，女11例;年龄22～69(45.29±8.87)岁;体质量指数17～26(20.96±1.21)kg·m-2;PNS病程1～6(3.72±0.98)a；原发疾病：单纯性肾病19例，膜性肾病10例，肾炎性肾病8例，系膜增生性肾小球肾炎6例，其他4例。对照组：男30例，女17例；年龄23～72(41.69±10.28)岁；体质量指数18～27(21.19±1.27)kg·m-2；PNS病程1～7(4.08±1.22)a；原发疾病：单纯性肾病15例，膜性肾病13例，肾炎性肾病9例，系膜增生性肾小球肾炎8例，其他2例。2组患者性别、年龄、体质量指数、PNS病程、原发疾病比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 治疗方法2组患者均予以醋酸泼尼松片(成都第一制药有限公司，国药准字H51023502)2 mg·kg-1·d-1隔日晨起顿服，每2～4周减少5～10 mg，然后以0.2～0.3 mg·kg-1·d-1小剂量维持治疗，同时根据病情予以降压、利尿、抗凝、避免胃黏膜损伤等基础治疗。在此基础上对照组患者静脉滴注环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020856)10 mg·kg-1，时间60 min，每日1次，连续滴注2 d，每隔14 d重复1次，尿蛋白转阴后可1～3个月用药1次，累计最大剂量≤150 mg·kg-1。观察组患者在对照组治疗基础上口服右归丸(哈药集团世一堂制药厂，国药准字Z23020593)9 g，每日3次。2组患者均治疗12个月。

1.3 观察指标(1)临床疗效。2组患者治疗12个月后进行疗效评估。临床症状消退，连续3次尿蛋白检测呈阴性或24 h尿蛋白定量(24-hour urine protein quantitative，24 h Upro)<0.1 g为完全缓解；临床症状明显改善，尿蛋白(±)或0.1 g≤24 h Upro<0.5 g 为部分缓解；未达到完全缓解、部分缓解标准为无缓解。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。(2)参照《中药新药临床研究指导原则》[8]以中医症状计分法对2组患者治疗前及治疗6、12个月时的中医证候(神疲倦卧、面色无华、小便短少不利、全身水肿)进行评估，按照其分级量化标准分为正常、轻度、中度、重度4个等级，分别计为0、2、4、6分。(3)2组患者治疗前及治疗6、12个月的免疫功能指标。抽取2组患者空腹静脉血5 mL，应用FACSVerse流式细胞仪(配套试剂盒购自美国BD公司)测全血CD3+、CD4+水平并计算CD4+/CD8+比值，严格按照试剂盒说明书进行操作。(4)2组患者治疗前及治疗6、12个月的肾功能指标。抽取2组患者空腹静脉血3 mL，1 000×g离心10 min(离心半径6 cm)，取血清，使用7600-310全自动生物化学分析仪(配套试剂盒购自日本日立公司)测定血清尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、Alb水平，严格按照所用的仪器及配套试剂盒说明书操作。叮嘱患者夜间12时后禁止饮水，次日早晨6时收集2组患者10 mL新鲜中段尿至无菌离心管，20 min内送检。应用7600-310全自动生物化学分析仪(配套试剂盒购自日本日立公司)检测24 h Upro、尿视黄醇结合蛋白(urine retinol binding protein，URBP)水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。(5)2组患者治疗前及治疗6、12个月的血清ACTH、CORT水平。抽取2组患者空腹静脉血 3 mL，1 000×g离心10 min(离心半径6 cm)，取血清，置于-80 ℃ 冰箱低温保存，采用电化学发光法(试剂盒购自厦门海菲生物技术股份有限公司)检测血清促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)和皮质醇(cortisol，CORT)水平；严格按照试剂盒说明书进行操作。(6)不良反应。记录2组患者呕吐恶心、肝功能异常、胃肠道反应、头晕等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较结果见表1。观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.887，P<0.05)。

表1 2组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups 例(%)

2.2 2组患者中医证候积分比较结果见表2。治疗前2组患者神疲倦卧、面色无华、小便短少不利、全身水肿评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12个月后，2组患者神疲倦卧、面色无华、小便短少不利、全身水肿评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者治疗12个月后的神疲倦卧、面色无华、小便短少不利、全身水肿评分均显著低于治疗6个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6、12个月后，观察组患者的神疲倦卧、面色无华、小便短少不利、全身水肿评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment

2.3 2组患者治疗前后免疫功能指标比较结果见表3。治疗前2组患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12个月后，2组患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)； 2组患者治疗12个月后的全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治疗6个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6、12个月后，观察组患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后免疫功能指标比较Tab.3 Comparison of immune function indexes of patients between the two groups before and after treatment

2.4 2组患者治疗前后肾功能指标比较结果见表4。治疗前2组患者的BUN、Scr、Alb、24 h Upro、URBP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12个月后，2组患者的BUN、Scr、24 h Upro、URBP水平均低于治疗前，Alb水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗12个月后的BUN、Scr、24 h Upro、URBP显著低于治疗6个月后，Alb水平显著高于治疗6个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6、12个月后，观察组患者的BUN、Scr、24 h Upro、URBP水平低于对照组，Alb水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后肾功能指标比较Tab.4 Comparison of renal function indexes of patients between the two groups before and after treatment

2.5 2组患者治疗前后血清中ACTH、CORT水平比较结果见表5。治疗前2组患者血清中ACTH、CORT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、12个月后，2组患者血清中ACTH水平低于治疗前，CORT水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者治疗12个月后血清中ACTH水平显著低于治疗6个月后，血清中CORT水平显著高于治疗6个月后，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗6、12个月后，观察组患者血清中ACTH水平低于对照组，CORT水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者治疗前后血清中ACTH、CORT水平比较Tab.5 Comparison of serum ACTH and CORT levels of patients between the two groups before and after treatment

2.6 2组患者不良反应发生率比较结果见表6。观察组与对照组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 2组患者不良反应发生率比较Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions of patients between the two groups 例(%)

3 讨论

目前临床上主要采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗激素耐药型PNS，环磷酰胺是常用免疫抑制剂，可促进体内氯乙基磷酰胺释放，抑制核酸合成及细胞增殖，影响免疫母细胞生成，改善免疫功能，但其可能会增加肝功能异常、呕吐恶心等不良反应发生风险[9-11]。因此，积极探索一种合理有效的治疗方案是目前临床亟需解决的难题。

中医认为，激素耐药型脾肾阳虚证PNS根本病因在于脾肾阳虚，命门火衰，无力温煦，致使机体气化功能失常，体内津液代谢障碍[12]。《素问·水热穴论》也认为：“其本在肾，其末在肺……肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者，聚水而生病也”。进一步证实了肾之气化在机体津液代谢中的根本性作用。故治疗激素耐药型脾肾阳虚证PNS重点在于温补肝肾。右归丸为中成药制剂，主要由熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等中药组成，其中鹿角胶、肉桂、制附子为君药，可养血益精、温补肝肾、补火助阳；熟地、枸杞、山茱萸、山药为臣药，能补益肝肾、收敛固涩、益气养阴、固精止带；当归、菟丝子、杜仲共为佐药，有滋补肝肾、固精缩尿、补血活血之功，诸药合用，以温肾阳为主，阴阳兼顾，肝脾肾并补。阳晓[13]研究认为，右归丸温补肾阳，可发挥益火之源作用，改善激素耐药型PNS患者激素抵抗，有效恢复肾病综合征患者的生理功能。基于此，本研究采用大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证PNS，结果显示，二者联合能有效改善中医证候，且其临床总有效率可达91.49%。右归丸具有调节下丘脑-垂体-甲状腺、肾上腺、性腺轴作用，可抑制激素诱导的胸腺细胞凋亡，与大剂量环磷酰胺冲击疗法联合能发挥减毒增效作用，增加糖皮质激素敏感性，抑制肝脏皮质激素代谢，在激素撤减阶段有效缓解激素撤减反应，进而促进临床症状改善。

有研究认为，PNS的发生可能与T细胞及其相关因子介导的免疫功能异常密切相关，主要表现为CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平升高[14-15]。本研究中，2组患者治疗6、12个月后的全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均高于治疗前，且观察组患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于对照组；提示大剂量环磷酰胺冲击疗法及大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸均能调节激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者的细胞免疫功能，二者联合改善患者的细胞免疫功能效果更明显。这可能是因为右归丸中的富含枸杞、制附子等可激活淋巴细胞产生细胞因子，继而提高下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴功能[16]，其与大剂量环磷酰胺冲击疗法联合后能提高巨噬细胞吞噬能力，调节机体血液中部分细胞因子水平，修复受损足细胞，降低肾脏炎症反应，从而增强机体细胞免疫功能。另外，BUN、Scr、Alb、24 h Upro、URBP均是评估肾功能的常用指标，当肾小球发生病理性损害时，血液中Alb随尿液流失，从而加重肾病综合征患者低蛋白血症[17-18]；URBP是反映肾小管功能的灵敏指标，URBP水平升高说明肾小管损伤程度增加[19-20]。本研究发现，大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸在改善激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者肾功能方面优于单纯大剂量环磷酰胺冲击疗法，这可能是由于二者联合能改善机体免疫功能，调节肾血流，缓解肾小球硬化及间质纤维化，从而促进肾功能改善。

有研究显示，脾肾阳虚证与丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴不同环节、不同程度功能紊乱存在一定关联性，脾肾阳虚证患者存在不同程度ACTH、CORT分泌紊乱情况[21-22]。本研究结果显示，大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸可显著升高激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者血清中CORT水平，降低ACTH水平，这可能与右归丸发挥激素样作用或增敏作用，对外源性皮质激素所致内抑制产生一定拮抗作用，从而增强肾上腺素皮质稳定性，显著调节丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴有关。本研究还发现，大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证PNS具有一定安全性。

综上所述，与单纯采用大剂量环磷酰胺冲击疗法治疗相比，大剂量环磷酰胺冲击疗法联合右归丸治疗激素耐药型脾肾阳虚证PNS患者，能进一步调节血清中ACTH、CORT水平，提高机体免疫功能，改善肾功能，缓解临床症状，疗效显著且具有一定安全性。但本研究为小样本、单中心研究，可能导致结果数据存在一定偏移，今后需扩大样本量，进行多中心研究。