急性脑梗死合并2型糖尿病患者时间窗内行血管内介入治疗的预后影响因素

钱 琪，韩 凯，冯 陆

(焦作市人民医院神经内科，河南 焦作 454150)

急性脑梗死是由于血栓、血管痉挛等多种因素引起脑组织血液循环障碍，进而诱发脑组织缺血缺氧而导致的神经系统性疾病，患者表现为头晕、呕吐、运动障碍等症状，该病具有较高的致死、致残率[1-2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作为一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，可导致血管损伤、血流动力学异常，且被证实是急性脑梗死的独立危险因素。有研究发现，合并糖尿病的急性脑梗死患者预后较单纯脑梗死患者差[3]。在急性脑梗死发生后及时疏通梗死血管，恢复缺血区域脑组织供血是提高患者生存率、改善患者预后的关键。随着脑血管介入治疗及影像学技术的进步，脑梗死治疗越来越趋向于个体化，其致残、致死率也有所下降[4]。血管介入治疗时间窗是影响患者预后的重要因素，但近年来随着血管介入治疗的广泛应用，发现时间窗内介入治疗患者预后不良发生率仍较高。因此，本研究选择在时间窗内行血管内介入治疗的急性脑梗死合并T2DM患者为研究对象，探讨影响其预后的相关因素，以期为此类型疾病患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年9月至2019年9月焦作市人民医院神经内科收治的100例急性脑梗死合并T2DM患者为研究对象。病例纳入标准：(1)既往有T2DM病史，且符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]对T2DM的诊断标准；(2)符合《中国脑血管病防治指南:试行版》[6]中对缺血性脑梗死的诊断，且经症状、体征和影像学检查确诊；(3)符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[7]对血管介入治疗的适应证标准；(4)发病至动脉穿刺时间<6 h。排除标准：(1)影像学检查显示存在颅内出血；(2)有颅内出血史及入院前3个月内头颅外伤史、脑梗死史及心肌梗死史；(3)非缺血性原因造成的脑梗死。

1.2 血管内介入治疗方法所有患者术前完善凝血功能等检查，收缩压控制在≤180 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，于发病6 h内行右侧股动脉插管，患侧脑血管造影明确病变血管部位，采用常规静脉镇静、局部麻醉或全身麻醉，选择合适的导引导管将微导管送入至病变血管闭塞部位，根据患者情况行动脉溶栓、支架取栓、球囊扩张或血管形成术。

1.3 预后判断及分组患者出院后随访90 d，随访方式为门诊或电话随访，使用改良Rankin量表评分(modified Rankin scale score，mRS)评估末次随访时患者预后[8]。mRS评分标准包括7个等级：0分为无症状；1分为有症状，但不影响日常工作生活；2分为轻度残疾，但可自己完成日常事务；3分为中度残疾，需要他人帮助，但可独立行走；4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要帮助；5分为重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6分为死亡。根据mRS评分将患者分为预后不良组(mRS≥4分,n=38)和预后良好组(mRS<4分,n=60)。

1.4 资料收集收集患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、高血压史、冠状动脉性心脏病史、高脂血症史、吸烟史、酗酒史、T2DM病程、术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分、股动脉穿刺至血管再通时间、介入治疗方式、脑梗死部位(大脑前动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉)、常规生物化学指标[随机血糖、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]。

2 结果

2.1 急性脑梗死合并T2DM患者预后情况本组100例患者中，2例患者失访，故统计98例患者相关资料，98例患者末次随访时，有38例mRs评分≥4分，预后不良发生率为38.78%(38/98)。

2.2 急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的影响因素单因素分析结果结果见表1。年龄≥60岁、T2DM病程、术前NIHSS评分、基底动脉梗死、HbAlc是影响急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的因素(P<0.05)。性别、BMI、高血压史、冠状动脉性心脏病史、高脂血症史、吸烟史、酗酒史、股动脉穿刺至血管再通时间、介入治疗方式、随机血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、CRP与急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗的预后无关(P>0.05)。

表1 急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的影响因素单因素分析结果Tab.1 Univariate analysis results of prognostic factors of endovascular interventional therapy within time window in treatment of patients with acute cerebral infarction combined with T2DM

2.3 急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的影响因素logistic回归分析结果结果见表2。将单因素分析中差异有统计学意义的因素进一步行logistic回归分析，结果显示，HbAlc、术前NIHSS评分、T2DM病程、基底动脉梗死是影响急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的独立因素(P<0.05)。

表2 急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的影响因素logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of prognostic factors of endovascular interventional therapy within time window in treatment of patients with acute cerebral infarction combined with T2DM

3 讨论

脑梗死和T2DM均是我国常见的疾病，随着人们生活方式与饮食结构的改变，二者的发病率及病死率均逐渐增加，二者合并发生时患者的临床神经功能结局较非糖尿病脑梗死患者更差[9]。随着医学影像技术及介入治疗技术的发展，血管内介入开始应用于急性缺血性脑梗死的治疗，且被证实患者具有较好的临床获益。既往研究认为，急性脑梗死发生后6 h内是介入治疗的最佳时间窗，合并糖尿病患者也可获得较好预后[10]，但随着血管介入技术的普及，部分患者即使在时间窗内治疗仍无法获得预期获益。因此，了解影响患者时间窗内行血管内介入治疗预后的因素，并采取有效的干预措施，对于改善患者预后具有重要意义。

本研究中，患者预后不良发生率为38.78%，低于何超等[11]学者报道的43.02%与王岩等[12]学者报道的59.8%，分析原因为本研究纳入的患者为时间窗内行血管介入治疗，在病情严重程度及治疗方式方面与上述研究有所差异，因此与其预后不良发生率有所差异。单因素分析中，预后不良组患者年龄≥60岁、基底动脉梗死占比高于预后良好组，术前NIHSS评分、HbAlc水平高于预后良好组，T2DM病程长于预后良好组，提示以上因素可能是影响急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的因素；进一步行多因素logistic回归分析显示，HbAlc水平、术前NIHSS评分、T2DM病程、基底动脉梗死是影响急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管介入治疗预后的独立因素。分析原因如下：NIHSS评分是包含意识水平、凝视、视野、上下肢运动、肢体共济失调等15个项目的神经功能检查量表，涵盖每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目，对于急性脑梗死严重程度的评估具有较高的信效度，其评分每增加1分，预后良好的可能性降低17%[13-14]。本研究中预后不良组患者的NIHSS评分为16.33±3.01，属于中-重度卒中范畴，因此患者预后更差，与李青松等[15]学者结论一致。HbAlc是血糖与血红蛋白结合的产物，能反映过去3个月内机体的血糖水平，其水平超过正常值，提示患者过去3个月内血糖控制不佳，而高血糖可造成血管内皮损伤，促进血栓的形成，因此，HbAlc水平越高及T2DM病程越长，患者血管条件越差，预后不良发生风险更高[16]。此外，基底动脉属于后循环供血范围，负责枕叶、颞叶下部的供血，其发生梗死后患者预后较差[17]。

综合上述结论，对于存在NIHSS评分高、HbAlc水平高、T2DM病程长及基底动脉梗死的患者，在病情发生后除进行积极的救治外，应加强对伴有T2DM的急性脑梗死患者的健康宣教，故提出以下建议：医院与社区卫生服务中心合作，加强对脑梗死及T2DM的健康宣教工作，提高居民的健康保健意识，缩短发病后就医时间，提高救治成功率，降低预后不良发生风险。此外，对NIHSS评分较高及基底动脉梗死患者应加强对其病情的监测，缩短出院后随访时间，做好对病情的控制；对于高HbAlc水平及T2DM病程较长患者，应做好降糖管理，强化饮食指导，叮嘱患者一旦出现眩晕、恶心、呕吐等脑梗死前驱症状，应及时就医。

综上所述，术前NIHSS评分、HbAlc水平、T2DM病程和基底动脉梗死均是影响急性脑梗死合并T2DM患者时间窗内行血管内介入治疗预后的因素，对于存在上述危险因素的急性脑梗死合并T2DM患者应做好针对性处理，以减少对预后的影响。