床边肺脏超声评估鼻腔持续正压通气与肺表面活性物质治疗NRDS的临床价值

成莺莺,赵 春,范婷洁

(余姚市人民医院 儿科，浙江 宁波 315400)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)作为临床新生儿的常见病，主要与肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的新生儿肺表面活性物质减少有关，病死率较高。目前临床上常用鼻腔持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)联合肺表面活性物质治疗NRDS，多通过临床表现、血清指标及胸部X线评估疗效。胸部X线检查观察病变前后径的范围及心脏后方的肺脏组织较为困难，有研究报道肺脏超声可作为诊断NRDS的影像替代方法。本研究对接受NCPAP与肺表面活性物质治疗的NRDS患儿采用床边肺脏超声和胸部X线检查，比较2种检查评估NRDS病情的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2020年11月我院收治的NRDS早产儿132例。纳入标准：符合NRDS诊断标准及影像学确诊；胎龄26～32周；出生6 h内表现呼吸急促、呼吸呻吟、吸气三凹征、鼻翼翕动等症状；患儿家属知情同意；符合NCPAP联合肺表面活性物质治疗指征。排除标准：合并先天性心脏病、贫血、先天性膈疝、胎粪吸入综合征，合并新生儿肺炎、早发型败血症、新生儿湿肺，无自主呼吸。132例患儿中男72例，女60例；胎龄27～32周，平均(30.50±2.74)周；体质量1.1～2.3 kg，平均(1.37±0.52)kg。本研究经余姚市人民医院伦理委员会批准(2018-1-1)。

1.2 治疗方法 两组均实施气管插管及使用猪肺磷酯注射液(意大利凯西制药公司，H20181202，规格为0.24 g)，初使剂量100～200 mg/kg，同时予以皮囊加压供氧。之后将气管导管拔出，实施 NCPAP通气治疗。一旦 NCPAP疗效不佳，立即实施有创机械通气治疗。在治疗前和治疗后6～12 h进行胸部X线、床边肺脏超声检查。

1.3 胸部X线检查 使用X光机(Mobilett XP Digital，西门子公司)，患儿取仰卧位，将患儿双手固定，抓住患儿哭声吸气相并曝光，检查结果交由放射科医生予以诊断并分级。Ⅰ级：双肺野透光度明显降低，可见均匀的且散在的细微颗粒及网状阴影；Ⅱ级：在Ⅰ级病变基础上进一步加重，同时可见支气管充气征，并延伸到肺野中外带；Ⅲ级：双肺野透光度进一步降低，心缘、膈缘出现模糊；Ⅳ级：全肺野变白肺，支气管充气征明显加重。

1.4 床边肺脏超声检查 使用床边超声诊断仪(M7 Expert，Mindray公司)，患儿取侧卧、仰卧或俯卧位，探头频率3～5 MHz，每侧胸骨旁线、腋前后3个区域，以及双乳头连线3个区域(前上、前下、侧方)，共6个区域，从锁骨上至下、由左到右沿肋间隙进行横向扫查，再行肋骨纵向扫查，检验结果由肺部超声医生予以诊断并评分即肺脏超声评分(lung ultrasound score，LUS)。0分：肺滑动征伴A线或是低于两个单独B线；1分：不少于3条B线，且B线之间存在间隔，并无融合；2分：B线发生融合，伴或不伴胸膜下出现肺实变；3分：肺实变范围较大。每个肺脏区域以最严重表现进行评分，评分范围0～3分，总分0～18分，分数越高肺病变越严重。

2 结果

2.1 治疗前后的肺脏超声和X线影像表现 治疗前，床边肺脏超声可见大片肺实变区，胸模线消失，A线消失，B线融合，肺实质变(图1A)；胸部X线可见两肺纹理变粗，显现大片状模糊影，肺野透光度低，部分肺野可见支气管充气征(图1B)。治疗后，床边肺脏超声可见B线减少，未见肺实质表现(图1C)；胸部X线可见，双肺纹理有所改善、小片状模糊影(图1D)。

A.治疗前肺脏超声；B.治疗前胸X线；C.治疗后肺脏超声；D.治疗后胸X线

2.2 肺脏超声和胸部X线评估结果比较 治疗后，NRDS患儿胸部X线分级及LUS评分情况显著改善，差异均有统计学意义(<0.001)，见表1。以LUS评分的中位值为10分做分界，<10分对应X线分级Ⅰ/Ⅱ级，≥10分对应Ⅲ/Ⅳ级，进行统计比较。治疗前LUS评分<10分的NRDS患儿65例(49.24%)，≥10分67例(50.76%)；治疗后LUS评分<10分的患儿93例(70.45%)，≥10分39例(29.55%)；LUS评分及胸部X线分级对患儿治疗前、后病情的评估结果均具有一致性(Kappa=0.834、0.737，均<0.001)。

表1 治疗前后NRDS患儿的LUS评分及胸X线分级情况(n=132)

3 讨论

肺脏超声具有简便、廉价、非电离、可重复、可床边进行等优势，有研究表明肺部超声在NRDS诊断价值优于胸部X线，且床边肺脏超声多集中于NRDS的诊断及病情评估。然而，近些年来关于NRDS肺脏超声用于指导NRDS诊疗效果的报道仍缺乏共识。本研究对接受NCPAP通气联合肺表面活性物质治疗的NRDS患儿，分别采用床边肺脏超声和胸部X线检查，结果显示，2种方法对治疗前、后病情的评估结果均具有一致性。

本研究发现，治疗前后，床边肺脏超声及胸部X线均可检查到NRDS患儿肺部病变情况，提示床边肺脏超声同样可反应患儿治疗后肺部病变的改善情况，并直观显示患儿肺部病情变化。治疗后，NRDS患儿LUS评分显著下降，胸部X线分级Ⅰ/Ⅱ级显著增多，Ⅲ/Ⅳ级显著减少，与游芳等研究结果类似。推测LUS评分可能与胸部X线分级存在一定相关性及一致性，同时预示LUS评分对患儿病情严重程度评估具有一定的指导价值。分析原因：正常肺部超声表征为胸膜线连续光滑，A线明显，此时LUS评分为0分，当随着NRDS病情进展时，因肺表面活性物质缺乏，造成肺不张，导致A线消失、B线融合、胸膜线异常、支气管充气征及肺实变等，LUS评分逐渐升高，故LUS评分对患儿疗效评估有一定指导意义。

Lovrenski等根据A、B 线及肺实质发生变化，将LUS划分为1～6级，分级越高，提示患儿病情越重。本研究中，以LUS评分的中位值为10分做分界，将<10分对应X线分级Ⅰ/Ⅱ级，≥10分对应Ⅲ/Ⅳ级，进一步验证肺脏超声及胸部X线对NRDS诊疗效果的一致性。结果发现：治疗前及治疗后，2种检查手段对患儿病情评估结果均具有一致性，提示肺脏超声具有与胸部X线类似的NRDS疗效评估效果。

综上所述，床边肺脏超声检查在NRDS诊疗效果评估方面具有与胸部X线类似的指导价值，可有效评估患儿的病情严重程度，且安全方便。然而本研究还存在一定不足之处，如研究样本量少、双肺超声区域评分有限等因素可能对研究结果产生一定影响。