Peplau人际关系理论在慢性病管理实践中的应用进展

章琛越，朱雪娇，邢梦婷，杨 旻

(杭州师范大学 护理学院，浙江 杭州 311121)

建立良好的护患关系是实施高质量护理、达到有效护理效果的基本。慢性病患者往往存在长期的健康需求，但因病程长、需求难以实现，患者和家属易产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪。学界正不断探究如何与患者及家属建立良好的护患关系来激发慢性病患者内在健康责任，从而达到更好的慢性病管理效果。美国护理学者赫得嘉·佩普劳(Hildegard Peplau)提出的人际关系理论，以护患关系为核心，强调护士和患者通过有效的人际关系互动，达到治疗性的效果，并且护患双方在互动中都能受益，已在国外慢性病管理中开展应用。我国于20世纪90年代引入该理论，最初应用于指导临床护士与精神疾病、肿瘤患者的沟通，后逐步用于社区护理实践。目前，国内该理论在慢性病患者护理实践中的研究往往局限于程序和方法，尚缺乏对该理论系统的研究，因此在具体运用中存在较大的差异性。本文综述国内外Peplau人际关系理论在慢性病管理实践中的应用进展，以期为社区慢性病的有效管理提供新的视角。

1 Peplau人际关系理论

Peplau认为，护理是一个治疗性的、有意义的人际交往过程。护患之间的良性互动是该理论的核心，互动关系的形成需要经历认识期、确认期、进展期和解决期4个阶段：认识期是护患处于陌生状态的阶段，护士协助患者认识和理解疾病问题并明确患者所需要解决的问题；确认期是护患建立治疗性关系的阶段，共同制定护理计划，护士为患者提供适当的专业性帮助；进展期是护患确定共同目标的阶段，护士作为资源提供者、教育者、领导者，运用专业知识技能解决患者多种问题，帮助患者朝目标前进；解决期是护患关系的解除阶段，随着患者治疗任务结束护患关系也随之解除。基于每个阶段的任务以及患者的健康状况，护士主要扮演陌生者、教育者、领导者、资源提供者、代言人、顾问等角色。该理论明确了护患在不同人际关系阶段的任务，有利于护患双方达成共同目标，共同解决问题。

2 Peplau人际关系理论在慢性病管理实践中的应用

2.1 在慢性病随访中的应用 社区医护人员对出院后患者的随访是延续性护理的重要内容，而护患沟通直接影响随访的效果。McNaughton对家庭访视中的访谈内容进行编码分析，验证了家庭访视中护患关系的发展正是经历了Peplau人际关系理论中指出的护患关系的4个分期。Younas等分析涉及该理论的11篇文献后发现，在家庭访视中运用该理论，护士能够在访视过程中跟进前一轮家访情况以及患者所讨论的问题，评估干预的影响，并带动患者共同参与决策。贾英岚等也发现该理论指导下的家庭访视能够有效改善老年支气管哮喘者的急性发作率和负性情绪，提高患者对疾病的认知水平和用药依从性。王桂梅等将该理论用于对抑郁症患者的家庭访视，得到有益效果。值得注意的是：这些阶段中的护患关系形成是一个长期、持续的过程，如果有新的关系出现或者随访发生中断都会导致护患关系退化。

国内目前该理论指导的相关研究集中在城市慢性病患者的实践中。国外已有研究者使用Peplau人际关系理论开展农村慢性病患者等弱势群体的应用研究，主要是用以指导建立护患的信任关系，从而提高护理质量。生活在农村地区的慢性病患者，由于收入水平低、当地交通设施和医疗条件较差，往往容易出现不良健康结局。Senn对居住在农村、收入低的慢性病患者进行了基于Peplau理论的电话随访，护士扮演健康相关资源的提供者、教育者、顾问这三个常见角色，使用共情倾听技巧，提供社会、情感、信息支持，以响应慢性病患者的个人需求，这为今后该理论在国内的研究拓展了思路。

2.2 在慢性病健康教育中的应用 护患关系是实现有效健康教育的基础。Peplau人际关系理论的应用有助于护患之间形成相互尊重、相互信任的关系。在该理论指导下，护士承担的角色有利于实现信息传递，可缓解因健康信息的不对称导致的护患矛盾，从而有利于提高健康教育效果。护士应该在护患关系的每个阶段为患者提供健康教育及全面照顾，以帮助患者提高自我管理能力。Peplau人际关系理论是“护患关系、沟通、互动、护士角色”的运用过程。宋丽丹等通过与患者共同制定详细的日程表来执行健康任务，确保了健康教育有效性。刘丽红等将Peplau人际关系理论应用于出院后复发患者的健康宣教中，良好关系的建立使患者主动参与管理，促进患者健康行为的转变。

与传统健康教育相比，基于Peplau人际关系理论的健康教育更注重信息的双向传递，克服了集体宣教的枯燥、流于形式、单方面传递等缺点，同时通过与患者及其照护者进行沟通与指导,制定个性化的护理方案，达到治疗性的效果，实现健康教育的个体化、科学化、系统化。

2.3 在慢性病康复护理中的应用

2.3.1 针对精神疾病患者 护士与精神疾病患者建立的关系具有动态性、不可预测性、多因性等特点，因此针对该人群的护理，护士尤其要重视掌握恰当的治疗性沟通技术。Peplau理论下建立的护患关系，已被证实可促进抑郁症或者严重精神疾病患者的治疗和康复。

国外的研究报告显示，精神疾病的患者在护理决策中没有足够的发言权。患者经常抱怨与护士缺乏有效的沟通，常感觉护士专注于任务或想保持距离。Merritt等将Peplau理论从聚焦护患参与拓展到护士与其他医疗工作者的协同合作，通过结合心理健康咨询-联络护理(mental health consultation-liaison nurse，MHCLN)，对一位有心脏疾病伴有焦虑和抑郁的患者进行个案护理，结果显示该护理措施不仅为心脏康复护理人员提供了该患者信息、提供缓减焦虑的教育和支持，并且通过护士和全科医生的协作和联络，使患者获得了全面的健康信息。Lam等基于Peplau人际关系理论，对精神疾病患者实施延续护理模式，即患者出院后继续接受来自医院护士提供的支持直至与社区护士建立治疗关系，帮助患者顺利重返社区。李茂乾等基于良好护患关系的建立，帮助抑郁症患者以及照护者积极适应社会。谢红芬等基于Peplau人际关系模式对48名出院后的抑郁症患者进行了为期6个月的家庭访视，将家访的重点放在护理评估及护理计划制定中，使患者的服药依从性和服药信念得到了提高，并能正确面对和解决服药过程中的困惑。

以上Peplau理论在社区精神疾病护理的应用中的结果提示：社区护士要主动适应精神障碍患者的需求，在护理过程中不仅考虑护患互动，而且也应考虑照顾者的反应，并整合多种医疗资源和实现护理措施的具体化，才能提升社区精神障碍患者的治疗、管理和康复效果。

2.3.2 针对功能障碍患者 部分功能障碍的患者行动力、处理信息能力、人际交往以及日常生活能力都相应减退，故此类患者不宜采用常规的护理方法，社区护理实践应该循序渐进开展。Marchese运用Peplau理论中共同参与的观念，与一位膀胱癌患者建立长达5年的治疗关系进行个案护理，即使患者对癌症的复发、性功能的减退、身体形象的改变所引起的担忧仍然存在，患者仍能够达到当前最佳的健康状态。有研究根据Peplau人际关系理论，分期针对肢体功能障碍的患者进行阶段性的干预：在认识期护患双方明确问题，建立了融洽的护患关系；确认期护患双方共同制定个性化的康复目标，并且选择合适的专业性帮助、创造有利的康复心态；进展期护士执行已建立的计划；解决期护士帮助恢复患者自主性和自信心。方玲玲等根据Peplau分期对冠心病患者进行康复指导，促进了患者心肺功能恢复、缓解了患者焦虑、抑郁水平。以上研究均证实Peplau人际关系模式在社区康复干预中具有较好的适用性。

3 Peplau理论在慢性病管理实践应用中的不足

3.1 限制适用人群 构建治疗性护患关系是Peplau人际关系理论主要的核心内容。但当慢性病患者不能进行有效沟通交流时或者存在理解障碍时，护患互动性将会受限，此时能否应用该理论需进一步探讨。有研究建议设计相应的视频教育、图片宣教、音乐疗法、手势指导等方式来代替单纯的语言沟通交流，从而丰富人际关系理论的干预形式，同时，护士可以加强与照顾者的交流来实现对患者的有效护理。

3.2 缺乏人际关系的测评工具 Peplau人际关系理论的核心是护患关系，但护患关系较难量化。国外研究者探索将沟通水平、护患互动、信任关系等作为衡量护患关系程度的指标，如通过判断护患沟通中语言的转变、语调、停顿、沟通时间来判断护患沟通的进程，但仍需要进一步验证。Marchese以该理论为基础研制了测评护患关系所处阶段的工具，该工具是在护患沟通中，标记反映关系特征的语言描述，将其转化为对应的数字以此来反映护患关系所处阶段。我国对于Peplau人际关系理论中护患关系所处阶段的判断较为主观，局限在按照护患接触的时间顺序，判断护患关系所处的阶段，今后可以借鉴国外经验，探索本土化的人际关系的测评工具。

3.3 缺少健康促进和维护的关注 Peplau强调护患关系是一种治疗性的行为，目前该理论局限于关注患病人群，较少关注慢性病高危人群、社区一般人群的健康促进与维护。该理论指导的慢性病管理往往围绕着人际交流开展，涉及护患共同参与自我管理目标设定，但目标的内容和设定的具体过程未见明确阐释。该理论指导下，护士与慢性病患者维持良好的治疗性、教育性沟通，帮助患者获取相应的社会支持与心理支持，最终提高患者的自我管理和自护能力。但该理论在促进患者持续采取健康行为等方面的效果有待验证。

4 小结

Peplau人际关系理论在国内慢性病护理实践的应用逐步增加，其效果得到初步证实，但也存在一定不足。今后可考虑基于该理论的非语言沟通促进护患关系的研究，拓展该理论在慢性病人群，如失语等语言沟通障碍患者中的应用；同时开发适合我国国情的护患关系测评工具，并可探讨Peplau人际关系理论在慢性病患者健康行为改变上的促进作用。