恶性黑色素瘤免疫治疗相关研究进展

王静 刘淑娟 王永祥

摘要：恶性黑色素瘤是最具侵袭性的皮肤癌类型，其恶性程度高，预后差，占所有皮肤癌死亡率的90%。随着其发病率持续攀升，更是成为近年来最棘手的皮肤肿瘤之一。目前，免疫疗法治疗晚期黑色素瘤已成为临床的主要治疗手段之一，无论黑色素瘤恶性突变状态如何，免疫检查点抑制剂的引入都能够显著改善晚期患者的无进展生存期和长期生存率。同时，在术前术后辅助治疗中，免疫联合疗法也成为了新的研究热点。因此，本文重点对黑色素瘤免疫治疗的现状及相关进展进行综述，以期提供更多科学依据。

关键词：黑色素瘤;免疫检查点抑制剂;免疫治疗

【中图分类号】  R730.51【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

黑色素瘤是由黑色素细胞恶变产生的恶性肿瘤，黑素细胞来源于神经嵴细胞，并进行迁移。它们大多发于皮肤，也可发生于各粘膜层、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。如原发性黏膜黑色素瘤就可见于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖系统粘膜层。我国人群中黑色素瘤好发于肢端皮肤（足底、足趾、手指末端和甲下等部位）和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等）。黑色素瘤分4期，其I至IV期患者五年生存率分别约>90%、50%-80%、40%、6%，其中IV期黑色素瘤中位生存时间仅7.5个月[1]。早期确诊尽快手术治疗仍然是目前的金标准，但对于已经转移的晚期黑色素瘤患者，其手术后生存率以及生活质量明显下降。近年来，临床开始选择包括化疗、免疫、靶向等药物治疗方式。目前，免疫疗法已然为黑色素瘤的治疗前景提供了巨大的希望，更是彻底改变了转移性黑色素瘤的治疗前景。

1黑色素瘤的发生机制

黑色素瘤主要分为皮肤黑色素瘤和非皮肤黑色素瘤两类，在亚洲人群中，原发于肢端的皮肤黑色素瘤约占50%。黑色素瘤发生的主要原因包括遗传、环境以及免疫因素。长期处于紫外线照射、反复摩擦、外伤刺激等可能导致黑色素细胞的DNA发生断裂、易位、突变、异常甲基化等，导致黑素细胞出现增殖失控和分化异常，最后发展为恶性肿瘤细胞。同时，研究发现在免疫缺陷或免疫功能降低的人群中，黑色素瘤发病率也有所提高，如老年黑色素瘤发病率明显高于青壮年[2]。

在黑色素瘤的发生发展中，少数的突变是遗传而来，大多数是因为体细胞受到刺激而引起的突变。在黑素瘤中，最常见的突变途径之一是MAP激酶信号通路。其主要与MAPK信号通路失调相关。BRAF基因突变是MAPK信号通路下游的一部分，BRAF突变和其他MAPK突变事件被认为是早期导致黑色素瘤的重要因素。据统计，70%的黑色素瘤含有MAPK信号通路的突变;14 ～50%的黑色素瘤含有激活的BRAF突变，其中最常见的是V600E突变（>占BRAF突变的85%），其导致下游MAPK信号的构成活性改变[3]。同时，研究发现紫外线辐射可以直接刺激MAPK信号，这类突变在间歇性（而不是慢性）日晒引起的黑色素瘤中更常见，并具有浅表扩散型黑色素瘤（SSM）表型。另外还有15-20%的黑色素瘤可产生NRAS突变，2%的黑色素瘤有CKIT突变（常见于黏膜黑色素瘤）[4]。

2免疫治疗黑色素瘤的进展

虽然早期手术给病人提供了最好的生存机会，但是对于一些晚期的转移瘤病例，手术已无法提升生存率及生存质量。因此，开发新的黑色素瘤治疗方式迫在眉睫。从传统的免疫治疗包括：白介素，干扰素，过继免疫治疗，生物化疗，疫苗等到以免疫检查点抑制剂（ICI，Immune Checkpoint Inhibitors）为主的抗CTLA4抗体（Ipilimumab）和PD1抗体的新型免疫治疗法。在过去的30年中，免疫疗法已然在治疗转移性黑色素瘤中取得重大突破。

2.1细胞因子

早期治疗转移性黑色素瘤的免疫治疗方法主要围绕着细胞因子（如白细胞介素-2 （IL-2）和干扰素-γ）的输注。IL-2是一种具有免疫调节活性的促炎细胞因子，在6%-8%的患者中，高剂量的IL-2可出现持久的（>3年）完全免疫反应，但IL-2治疗被证明是高毒性的，其与治疗后期出现的发热、低血压、心律失常和多器官功能障碍等毒性反应密切相关。干扰素-γ常用于转移性黑素瘤患者肿瘤切除术后，临床数据表明其可改善患者的无复发生存率，但总生存率仅为中等，相对改善仅10%[5]，且常伴有慢性和剂量性毒性反应。在20世纪90年代，研究人员开始研发癌症疫苗。癌症疫苗不同于健康人预防疾病的预防性疫苗，它是给癌症晚期患者使用的治疗性疫苗，其试图使免疫系统对癌症抗原敏感。然而，创造有效的癌症疫苗是一项艰难的挑战。在20世纪90年代和21世纪初，人们开发并测试了几种黑色素瘤疫苗，但目前仍未见明显成效，也暂未见黑色素瘤疫苗被批准用于临床。

2.3过继免疫疗法

1987年，Rosenberg博士首次证明浸润到黑色素瘤转移的淋巴细胞可以在白细胞介素-2 （IL-2）中生长，并表现出对黑色素瘤细胞的识别，自此过继细胞疗法（ACT）正式被引入治疗恶性黑色素瘤，并且取得了重大进展。ACT对之前治疗方案中存在耐药的患者使用后有效率为40%-72%[6]。其主要原理是将致敏淋巴细胞（具有特异免疫力的）或致敏淋巴细胞的产物（例如转移因子和免疫核糖核酸等）输给细胞免疫功能低下者（如肿瘤病人），使其获得抗肿瘤免疫力。在黑色素瘤的治疗中，其细胞产物和调节方案是治疗效果的主要决定因素。因此ACT协议从那时开始发展，旨在通过转移体外扩展的T细胞来增强细胞对肿瘤的免疫力。但各类ACT疗法仍需要多中心研究验证，因此需要仔细考虑何时可使用ACT。

2.4免疫檢查点抑制剂

迄今为止，转移性黑色素瘤最有效的治疗方法是免疫检查点抑制剂。目前被发现至少存在的两种免疫检查点，分别是抗原识别阶段的CTLA-4和效应阶段的PD-1。CTLA-4是第一个临床靶向的免疫检查点抑制剂，其只在T细胞表面表达，同时参与调节淋巴器官中T细胞活化，抑制CD28的活性（CD28是一种T细胞刺激受体）。CTLA-4在T细胞受体与抗原提呈细胞（APC）上的同源抗原初次接触后，在APCs上识别B7-1/2受体。CTLA-4与T细胞上的CD28竞争与B7-1/2结合;当CD28结合B7-1/2时，免疫反应被激活，而与CTLA-4结合则抑制免疫反应。

程序性细胞死亡蛋白1 （PD-1）则是T细胞上另一个关键免疫检查点，PD-1是一种表面受体，主要表达于CD4+、CD8+ T细胞、B细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞上，而其配体PD-L1（又称PD-L2）主要表达于肿瘤细胞上。当免疫细胞识别到体细胞表面的PD-1配体（PD-L1/2），会进一步向免疫细胞传递细胞是自我细胞的信息，从而抑制免疫系统，促进自我耐受，防止自身免疫。其机制是一方面促进淋巴结中抗原特异性T细胞的凋亡（程序性细胞死亡），另一方面减少了调节性T细胞（抗炎，抑制性T细胞）的细胞凋亡。抑制对自身细胞的免疫反应这种机制通常在抗微生物免疫反应过程中保护组织免受损伤，然而，PD-L1/2通常在包括黑色素瘤在内的癌症中过度表达，使肿瘤细胞能够有效地“关闭”免疫反应，逃避免疫破坏。PD-1免疫检查点抑制剂则通常通过上述机制来调节免疫系统，从而激活免疫系统以攻击肿瘤。

目前，已有三种免疫检查点抑制剂药物已被批准用于黑色素瘤治疗：抗ctla -4抗体ipilimumab和两种抗pd -1抗体nivolumab和pembrolizumab。Ipilimumab是美国FDA于2011年批准的一种全人源IgG1 CTLA-4抗体，用于治疗晚期难治性转移性黑色素瘤。Ipilimumab可增强治疗过的（Bristol-Mayer Squibb的MDX 010-20试验）和未治疗过的（CA 184-024试验）转移性黑色素瘤患者的總生存时间（OS）受益，成为第一个改善转移性黑色素瘤患者OS的免疫治疗药物。伊匹单抗治疗显示20%的患者有长达10年的持久生存;与IV期黑色素瘤患者不到一年的中位生存率相比，这是一个巨大的进步。伊匹单抗治疗的临床经验和教训增强了针对其他肿瘤免疫抑制途径的研究兴趣，导致了随后的派姆单抗和纳武单抗的开发。派姆单抗和纳武单抗则是针对由PD-1和PD-L1相互作用引起的免疫抑制。免疫疗法彻底改变了转移性黑色素瘤的治疗前景。对IV期黑色素瘤抗ctla4和抗pd -1检查点抑制剂的初步临床试验的长期随访取得了良好的结果。派姆单抗在转移性黑色素瘤患者中的缓解率37-38%，12个月的总生存期为74%。纳武单抗治疗的有效率约为40%，12个月总生存率为73%。伊匹单抗联合纳武单抗治疗的有效率更是提升为57%，无进展生存期为11.5个月[7]。

另一项研究评估了大剂量干扰素（HDI）和ipilimumab联合应用于30例局部晚期黑色素瘤患者的新辅助治疗。结果显示28例可评估患者中11例复发，中位随访时间为32个月。研究表明只有1人随后复发。这一研究数据为黑色素瘤新辅助免疫治疗的评估提供了强有力的支持。Song报道一则关于临床III期患者接受新辅助CBI的案例。报告共计59例患者，41例接受术前新辅助和术后辅助治疗，18例仅接受术后辅助治疗。他们报道了新辅助CBI组和仅接受术后辅助治疗两组的远端无病生存期（DFS）。发现接受新辅助治疗患者3年无病生存期、局部无复发生存期和远处无复发生存期均有改善。

3免疫治疗黑色素瘤相关局限性

研究表明，免疫治疗多数会伴随明显毒副反应，这些副作用在黑色素瘤患者是否选择采用此类免疫疗法中占据重要决策地位。副作用因治疗类型而异。例如，免疫治疗后产生的抑郁症被报道与干扰素相关，而伊匹单抗和纳武单抗在某些情况下会激发攻击正常组织的免疫反应，结果导致免疫相关不良反应事件，比如腹泻、皮疹、肝炎和下垂体炎。对于临床医生来说，患者生存质量同等重要。鉴于免疫检查点抑制剂产生不良事件的独特性质，需要多学科团队的方法来有效管理患者，最大限度地减少药物相关毒性引起的发病率，并充分实现这些疗法的治疗潜力。

参考文献：

[1]Aubuchon MM， Bolt LJ， Janssen-Heijnen ML.Epidemiology， management and survival outcomes of primary cutaneous melanoma： a ten-year overview. Acta Chir Belg. 2017 Feb;117（1）：29-35.

[2]Iacono D， Vitale MG， Basile D， et al. Immunotherapy for older patients with melanoma： From darkness to light？ Pigment Cell Melanoma Res. 2021 May;34（3）：550-563.

[3]吴希兰，石素胜，王芳.恶性黑色素瘤基因改变及治疗靶点研究进展[J].中国肿瘤临床与康复，2016，23（1）：124-126.

[4]Davis LE， Shalin SC， Tackett AJ. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019;20（11）：1366-1379.

[5]陈珂欣，吴敏靓，王宇翀，薛春雨.黑色素瘤的治疗进展[J].中国美容整形外科杂志，2021，32（01）：60-63+67.

[6] Shapira-Frommer R， Schachter J. Adoptive immunotherapy of advanced melanoma.Curr Treat Options Oncol. 2012 Sep;13（3）：340-53.

作者简介：王静（1997年-），女，汉族，内蒙古医科大学研究生院硕士在读，住院医师，主要研究方向临床检验诊断及机制研究。

通讯作者：王永祥（1965年-），男，汉族，内蒙古医科大学附属医院检验科主任技师，主要从事免疫及疾病机制研究。

基金项目：内蒙古自治区自然科学基金项目（编号： 2017MS08116）