2型糖尿病患者用药依从性的干预研究评价

徐婷 何乐 徐斌

摘 要 目的：评价以临床药师主导的2型糖尿病患者用药宣教服务对用药依从性的干预结果，为建立社区慢病管理模式提供实践依据。方法：采取自身对照研究方法，对30例2型糖尿病患者实践规范用药宣教服务（12个月以上），统计分析干预前后患者在用药依从性、药物认知度、血糖控制水平等方面变化情况。结果：患者用药依从性得分、药物认知度得分以及血糖达标率在干预后均得到提高（均P<0.05）。结论：规范建立以临床药师主导的药学服务利于2型糖尿病患者的长期慢病控制；未来应对接三级综合与社区医院的慢病管理模式，以提高及稳固患者用药依从性。

关键词 2型糖尿病 药学服务 用药依从性

中图分类号：R587.1 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2022）11-0059-05

引用本文 徐婷， 何乐， 徐斌. 2型糖尿病患者用药依从性的干预研究评价[J]. 上海医药， 2022， 43（11）： 59-63.

Evaluation of an intervention study on medication adherence in patients with type 2 diabetes

XU Ting， HE Le， XU Bin

（Department of Pharmacy， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the results of a clinical pharmacist-led medication education service for patients with type 2 diabetes on medication adherence and to provide a practice basis for establishing community-based chronic disease management. Methods： A self-control study was conducted to practice the standardized medication education service （more than 12 months） for 30 patients with type 2 diabetes， and the changes in medication adherence， medication awareness and blood glucose control level during the intervention were statistically analyzed. Results： Patients’ medication adherence scores， medication awareness scores， and blood glucose compliance rates were all improved after the intervention （all P<0.05）. Conclusion： The establishment of a standardized pharmacy service led by clinical pharmacists is of benefit to long-term chronic disease control in patients with type 2 diabetes. The chronic disease management modes in tertiary comprehensive and community hospitals should be connected in the future to improve and stabilize patients’ medication adherence.

KEY WORDS type 2 diabetes； pharmaceutical care； medication adherence

慢性疾病是目前公共衛生重要攻克领地，多项报告显示慢性非传染性疾病是过早死亡的主要原因之一[1-2]，而患者用药依从性的执行程度直接关系到疾病的康复和转归。因此，如何将专业医疗知识转变进患者合理用药的行为中，促进其用药依从性提高的实践势在必行。我国临床药师制度于2002年1月提出至今，多方研究显示临床药师在慢病管理中发挥其积极作用，使得患者依从性提高[3-6]。然而我国慢病管理模式仍处于初级阶段，在美国、英国、日本等国家所倡导慢病管理模式中，药师已成为不可或缺的一部分，他们在医院、社区药房等机构主导药物治疗方案，提供药学服务，并将更多资源放在社区药房，由社区药师主要负责患者的初始诊疗及长期随访工作[7-10]。综上所述，本文提出应在三级住院患者中建立规范的2型糖尿病用药宣教，侧重由临床药师实践，着重关注提高患者的用药依从性，将药品合理应用的规范性延伸至患者，以此激励患者主观能动性，与临床工作者共同完成药物治疗，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据样本入组标准，2019年1月—2020年12月内分泌科病区共入组2型糖尿病患者37例，期间排除7例样本（5例为出院后初次随访退出，2例为中途退出），随访时间截至于2021年3月。最终30例样本中，男性22例，女性8例；年龄21～71岁；平均（49.73±12.99）岁；BMI 19.16～37.28 kg/m2，平均（24.92±4.16）kg/m2；病程7 d～30年；平均（10.22±7.85）年；入院时糖化血红蛋白值5.80%～14.40%，平均（8.77±2.18）%；存在动脉粥样硬化性心血管疾病的患者占16.67%（男女比例为3∶2）。

入组时药物治疗方案情况：单用胰岛素治疗患者占0%（0例），单用口服降糖药物治疗占46.7%（14例），而合并用药治疗则占53.3%（16例）；心血管预防用药情况：入组时根据心血管预防风险评估标准[11-12]，结果显示心血管一、二级预防率分别为60.00%和16.67%。患者其他一般资料情况如表1所示。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①2型糖尿病患者（诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L）；②无意识障碍及精神疾病；③受试者同意本次研究并签署知情同意书。

排除标准：①患严重并发症者；②心、肝及肾脏等功能严重异常或其他系统有严重疾病者；③依从性差、中途退出本研究者。

1.3 方法

1.3.1 用药宣教服务

用药宣教服务分为用药宣教临床药师模式和患者模式，前者以临床药师为主导，与患者建立互动模式，在患者入院期间、出院时及后期随访阶段中根据宣教流程进行规范化、统一化的用药宣教及评估；后者以患者为主导，当患者完成本课题研究所需的随访时间段后，有疑问时可主动联系临床药师，药师无须履行上报职责。用药宣教服务内容涉及用药时间表（准确的服用时间及服用/注射方法）、药物科普（药物作用机制、药物治疗方案的选择与服用药物的常见不良反应）、用药依从性（依从性评估与阻碍分析）、血糖波动分析（影响血糖波动的饮食与运动评估）、心血管预防用药（心血管风险与预防用药评估）、自我监测管理（血糖自测辅导与定期监测指标）等整体方案的制定与执行；服务过程采取“文字+语言”模式，为每个入组患者建立专项档案：基本信息表、依从性评估表（Morisky medication adherence scale， MMAS-8）[13-14]、药物认知度评估表、定期监测表、住院期间用药宣教表、出院用药时间表等。整个研究执行全权由临床药师专职，贯穿整个诊疗过程（图1）。

1.3.2 随访计划

由内分泌科临床药师专职负责，整个随访计划分为3部分，随访时间节点设定为入院时、治疗方案确定及药物调整时、出院时、随访中期1、随访中期2和随访终期；随访时间为12个月，超过12個月则自动转为用药宣教患者模式（图1）。

1.4 评价指标

本研究采取自身对照研究，评价随访指标在入院时（入组基线）与随访终期的变化。①用药依从性等级根据MMAS-8评定，8分为好，6～8分为中等，<6分为差；②用药认知度评估：涉及药物名称、用法用量、作用目的、储存方法及注意事项等5大类，满分为10分；③血糖达标率：根据患者年龄、并发症及合并症、肝肾功能、糖化血红蛋白水平（<7%为达标）等评估患者血糖控制水平是否达标，经由内分泌专科医生复核；④自我满意率：患者对自己血糖的控制水平的评价，等级分为满意和不满意；⑤自我感受度：患者根据自己的临床症状是否影响到生活等做出自我评价，等级分为良好和不佳，统计良好率。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药依从性评估

根据MMAS-8评定标准，与入院时相比，随访终期时患者依从性显著提高（表2，P<0.001）。

2.2 药物认知度评估

与入院时相比，随访终期时患者药物认知度显著提高（表3，P<0.001）。

2.3 血糖控制水平评估

与入院时相比，随访终期时患者糖化血红蛋白水平得到改善，血糖达标率有所提升（表4，均P<0.05）。

2.4 自我满意率与感受度良好率

与入院时相比，随访终期时患者自我满意率及自我感受度良好率均有所提升（表5，均P<0.001）。

3 讨论

3.1 患者依从性的提高

本研究建立并实现了2型糖尿病患者的用药宣教服务，将规范化、统一化的药学服务实践贯穿于患者住院期间与出院后的长期随访，结果显示患者依从性显著提高，对于自身服用的药物认知度也逐步提高，更利于医师及时调整方案。

3.2 临床药师介入的慢病管理模式

本研究中，临床药师介入的慢病管理模式解决了2个用药宣教的核心问题：用药宣教流程及其内容的统一性。用药宣教核心目标旨在提升患者用药依从性，并充分理解医师诊疗方案的用药目的与核心思想，激发患者主观能动性，与临床工作者共同完成药物治疗。实施过程中，必须根据患者生活习惯、需求与实际控制情况等进行动态调整与建议：如服药时间设计方面，不建议单纯强调每个药物服药特点，必须兼顾患者其他疾病的治疗方案和生活习惯，共同制定可执行的服用时间方案；又如血糖自我检测、日常饮食注意等方面，不建议单纯数字分析，必须兼顾患者执行情况、生活习惯，具体、反复和患者讨论分析，共同想办法提高行为执行度等。同时，药师也应对患者用药方案调整进行评估干预。

3.3 慢病管理的阶梯化管理模式

根据本研究结果提示，慢病管理应整合三级综合医院与社区医院资源，并呈阶梯化管理模式：慢病患者初诊及治疗方案的确立或调整由三级综合医院负责，而社区医院则负责长期随访工作，并以临床药师介入为主。如本研究中涉及的住院期间和出院后随诊用药宣教服务可定为初始慢病管理模式，当患者血糖达标后，则转为社区慢病管理模式，而三级综合医院与社区医院的对接工作则是保证用药宣教服务前后一致性的下一个关键点：建立符合社区特点的跟踪模式。

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