内蒙古某医联体110所二级医院病案质控现状调查*

——闫志刚 陆俪平 咸本松

病案是记录患者住院与门诊就诊信息的载体，病案数据的准确性和可靠性是病案管理水平的重要体现[1]。做好病案管理工作，有助于提高医疗质量管理水平，并为医院开展精细化管理提供依据。近年来，国家对医联体建设越来越重视[2]，医联体建设对病案的同质化水平提出了较高要求。二级医院在医联体分级诊疗工作中扮演着重要角色，其病案管理水平影响着医联体医疗服务质量。本研究调查了内蒙古自治区某医联体二级医院病案质控现状，以期发现问题，并提出改进建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

该医联体由某三甲医院牵头成立，包括30所三级医院、110所二级医院，覆盖全区12个盟市。选择该医联体内所有二级医院作为调查对象，医院类型包括综合医院、专科医院、中蒙医医院等。

1.2 调查方法

采用问卷调查法。参照中国医院协会病案管理专业委员会制定的《病案科(室)工作情况调查表》，查阅文献，制定《病案管理及质量控制工作情况调查表》。调查表内容包括医院基本情况、病案室基本情况、病案室职能、病案管理情况等。调查表由110所二级医院病案室负责人填写，由专人收集整理并检查填写质量，不合格要求重新填写。病案质量管理存在问题由课题组对各医院的质控考核资料进行总结得出。

1.3 统计分析方法

采取双人录入方式将调查结果录入Epidata 3.1软件，数据导出后录入Excel 2010软件。定性资料采用频数和占比描述。

2 结果

2.1 医院基本情况

110所二级医院中：综合医院79所，专科医院5所，中蒙医医院26所。共发放调查表110份，回收110份，回收率为100%，调查表填写均符合要求。调查医院平均编制床位数202张，年平均住院人数6 320人，病案室职工平均人数3人，平均编制床位与病案人员配备比例为67.33:1。

2.2 病案室基本情况

病案室属于独立科室的医院有22所，占20.00%；隶属于医务处(科)的有73所，占66.36%；隶属于其他行政管理部门(信息科、质管科)的有15所，占13.64%。

2.3 病案室职能

病案室职能中：病案收集、病案整理、病案复印等工作开展比例较高，均>80%；病案质控、疾病及手术(ICD)编码、医院统计等开展比例较低，均<40%。见表1。

表1 内蒙古某医联体110所二级医院病案室主要职能情况(n=110)

2.4 病案管理情况

2.4.1 信息化管理 110所二级医院基本配备了电子病案系统或病案管理系统，但调查发现仍有28.18%(31所)的医院没有应用信息化系统。病案保存方式以纸质为主，占56.36%。97.27%的医院采用计算机打印方式书写病案。见表2。

表2 内蒙古某医联体110所二级医院病案信息化管理情况(n=110)

2.4.2 病案质控 病案质控单纯采用计算机程序方式的医院有9所，占8.18%，采用纸质表格方式的占46.36%。对终末病案进行质控医院较多，对门诊病案开展质控医院较少，仅占20.91%。见表3。

表3 内蒙古某医联体110所二级医院病案质控情况(n=110)

2.5 存在问题

病案质量方面，书写不及时是普遍存在问题(占60.00%)，首页填写错漏多也容易出现(55.46%)。病案管理方面，病案管理人员少、病案质检率未达到100%、设备少且陈旧是突出问题，分别占71.82%、64.55%、50.91%。见表4。

表4 内蒙古某医联体110所二级医院病案质量管理存在问题统计(n=110)

3 讨论

二级医院的病案是连接医联体成员单位的重要纽带[3]。通过提升二级医院的病案管理水平，可以为医联体管理和运行奠定坚实基础。

3.1 优化病案管理组织体系

相关文件要求二级以上医院病案管理科应直属院长或副院长管理[1]。本调查结果显示，只有20%的医院病案室为独立科室，由院领导直管,低于新疆地区的相关报道[4],并且未达到国家要求。通常管理层级越多，工作效率越低，越不利于病案管理职能发挥，进而影响病案数据的时效性和准确性。因此，二级医院有必要优化病案管理组织体系，实行院领导直管，充分发挥病案室的作用，提升医院病案管理专业水平。

3.2 完善病案室工作职能

病案室工作职能包括病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅、分类编码、质量控制、索引登记、随访登记、数据统计与网络建设等[5]。本调查结果显示，大部分医院病案室工作职能停留在病案收集、病案整理、病案复印、病案供应等基础性工作，病案信息未得到有效利用。病案中包含患者住院期间的基本信息、诊疗信息和费用信息等，通过对病案进行统计分析，可以为医院管理提供数据支持，从而更好地实现医疗资源优化配置。因此，二级医院的病案管理要从纸质病案的收集与保存、病案复印向统计分析等信息化管理方向发展，为医院管理和科研统计提供数据支撑。

3.3 增加病案管理人员配备

有研究[5]表明，医院床位与病案管理人员的合理配比应为50:1。本调查结果显示，110所二级医院平均编制床位与病案人员的配备比例为67.33:1。这与国内相关调查[6-8]结果接近，但未能达到合理配比要求。本调查结果还显示，71.82%的二级医院病案管理人员少。这严重影响了病案室工作开展。随着医改的深入，二级医院病案管理要向病案质控、统计分析等方向发展。医院管理层应加大对病案管理的支持力度，在人才引进、职称晋升、评奖评优方面给予政策倾斜，合理配置病案管理人员。

3.4 提升病案管理水平

本调查中，有28.18%的二级医院未实施病案信息化管理，56.36%的二级医院仍采用纸质方式保存病案。说明该医联体病案管理信息化水平较低。病案管理实现信息化，可节约大量人力、物力，提高工作准确性。因此，各医院应加大病案信息化建设力度，并进行医务人员病案信息化应用培训和考核，使病案信息化水平不断提升。同时，病案质控范围主要针对终末病案，门诊、急诊病案常被忽视，这是病案管理工作的疏漏。当前医患关系紧张，病案质检不到位存在较大医疗隐患[9]。因此，门急诊患者的病案质控工作应予以重视。

3.5 提高病案质量

国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合下发的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》[10]与国家医疗保障局印发的《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》[11]文件明确要求，加强临床数据标准化、规范化管理和质控工作，保证病案首页质量，确保绩效考核数据客观、真实，满足DRG分组和付费要求。这对二级医院的病案质量提出了更高要求。建议从以下方面努力：(1)提高管理者对病案管理的重视程度，在人、财、物等方面加大投入力度，提升病案管理硬件水平；(2)加强病案质控管理，对病案进行100%质检，充分发挥信息技术优势，提升病案管理水平；(3)加大培训力度，对医师定期进行病案书写规范培训。病案室工作人员及科室病案质控人员要定期参加病案学术会议或培训，了解最新病案管理进展与要求，进一步提高病案质控能力；(4)注重病案质控考核，将病案管理纳入医院质量考核体系，定期向全院公示考核结果，落实奖惩；(5)将PDCA、品管圈等方法运用到病案管理工作中，以科学方法促进病案质量持续改进。