安宫牛黄丸源流考析*

陈晓涵 付守强 朱晓云 刘喜明△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

安宫牛黄丸是中医治疗热闭急症的“凉开三宝”之一，具有清热解毒、豁痰开窍的功效，中医经典的丸药代表。根据现代文献研究，将安宫牛黄丸的功效总结为清热解毒、镇静开窍等，临床上常用于治疗中风、脑出血、败血症、中毒性脑病等疾病的治疗，特别是临床危重症方面，疗效突出［1］。但文献对于安宫牛黄丸的源流考析尚存空白。知其然而应当知其所以然，本文尝试从安宫牛黄丸的古代文献记载中，管窥安宫牛黄丸的发展脉络，探求其源流，分析其成方内涵，从而进一步体会安宫牛黄丸的临床效用，以期更好地服务于临床工作。

1 溯本追源，宗于万全

历代方书中载有众多以牛黄清心丸命名的方剂，且组成各不相同，故文献中常常将最早出现在《太平惠民和剂局方》中的牛黄清心丸追溯为安宫牛黄丸的祖方。根据《太平惠民和剂局方·卷一》原文记载“牛黄清心圆，治诸风缓纵不随，语言謇涩，心怔健忘，恍惚去来，头目眩晕，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏愦。又治心气不足，神志不定，惊恐怕怖，悲忧惨戚，虚烦少睡，喜怒无时，或发狂癫，神情昏乱。白芍药、麦门冬（去心）、黄芩、当归（去苗）、防风（去苗）、白术各一两半；柴胡、桔梗、芎、白茯苓（去皮）、杏仁（去皮、尖，双仁，麸炒黄，别研）各一两二钱半；神曲（研）、蒲黄（炒）、人参（去芦）各二两半；羚羊角末、麝香（研）、龙脑（研）各一两；肉桂（去粗皮）、大豆黄卷（碎炒）、阿胶（碎炒）各一两七钱半；白蔹、干姜（炮）各七钱半；牛黄（研）一两二钱；犀角末二两；雄黄（研飞）八钱；干山药七两；甘草（锉，炒）五两；金箔一千二百箔，内四百箔为衣；大枣（蒸熟，去皮、核，研成膏）一百枚。上除枣、杏仁、金箔、二角末及牛黄、麝香、雄黄、龙脑四味外，为细末。入余药和匀，用炼蜜与枣膏为圆，每两作一十圆，用金箔为衣。每服一圆，温水化下，食后服之。小儿惊痫，即酌度多少，以竹叶汤温温化下”［2］。但细辨考证《局方》之牛黄清心丸，用归芎芍胶、参术苓草山药等养血、补气之药甚多，急病而缓药多，显然与方后所言热闭心包、痰浊壅盛的适应证相冲突。见表1。

故考虑此方或是因古文错简混入了《金匮要略》薯蓣丸的组成［薯蓣丸组成：薯蓣三十分；当归、桂枝、干地黄、曲、豆黄卷各十分；甘草二十八分；芎、麦门冬、芍药、白术、杏仁各六分；人参七分；柴胡、桔梗、茯苓各五分；阿胶七分；干姜三分；白敛二分；防风六分；大枣百枚（为膏）；右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂］［3］（具体对比详见表2），从而致使全方冗杂混乱，攻邪而力不专，开窍而势不锐，不应为热闭心包证的祖方。王子接在《绛雪园古方选注》中评价道“牛黄清心丸，古有数方，其义各别，若治温邪内陷包络神昏者，唯万氏之方为妙”［4］。此处万氏之方即是指万氏牛黄清心丸。

表2 《太平惠民和剂局方》牛黄清心丸与《金匮要略》薯蓣丸对比表

而万氏牛黄清心丸，即明代万全《痘疹世医心法》中所载的牛黄清心丸，为与其他同名方剂区别，张介宾在《景岳全书》中首次添加“万氏”二字命名此方。原书用“小川连（五钱）、青子芩（三钱）、焦山栀（三钱）、辰砂（钱半）、广郁金（三钱）、西牛黄（三分）。共研细末，腊雪水调神曲为丸，如黍米大，每服七八丸，灯心汤下”［5］。具体详见表3。

表3 《痘疹世医心法》牛黄清心丸与安宫牛黄丸对比表

方中以牛黄为君，清心开窍，药力入于心之包络，用芩、连、栀苦寒清泄内迫心包的温热之邪，同时配伍郁金开窍通闭，朱砂重镇安神。一方之中具开窍、重镇、清热、宁心四法，相佐相成，为后世安宫牛黄丸组方所宗。而万全记载原方用于治疗“温邪内陷，热入心包，身热烦躁，神昏谵语；中风痰热内闭，神昏语謇，及小儿惊风，发热抽搐”等证亦与安宫牛黄丸适应证近乎相同。而在《重订广温热论》之消化法篇中，有载“痰迷清窍，当以昌阳泻心汤、沈氏六神汤二方，随症加减，症轻加万氏牛黄丸及珠黄散等，症重加牛黄清心丸、新定牛黄清心丸、安宫牛黄丸”。其中，对于“迨陷入心包，妄言妄见，疑鬼疑神，其邪陷渐深而重”者，戴氏先以茶竹灯心汤（细芽茶五分，卷心竹叶三十片，灯心两小帚）调下万氏牛黄丸一颗至二颗，每多奏效。若服后犹不清醒，反昏厥不语，全不省人事者，则邪热直陷心脏，极深而重，急用新定牛黄清心丸或安宫牛黄丸”［6］。由此可知，万氏牛黄丸与安宫牛黄丸所治相似，唯分轻重。进一步推断万氏牛黄清心丸为安宫牛黄丸之祖方。

2 补其不足，成于叶桂

后世医家运用万氏牛黄清心丸时，发现其亦有不足之处。盖温热之邪逆传心包，君位受扰；热陷厥阴，闭窍动风，此等危急重症，须芳香重剂辟秽化浊方能辛透开窍，金石诸药重镇定惊才能固护心神。而万氏此方清热有余，开窍醒神之力却不足：因方中除用牛黄外，芳香开窍只选郁金，重镇定惊只有朱砂，仅适用于热闭心包之轻证。故后世医家在运用此方治疗热陷包络诸证的化裁创新思路，往往是增加开窍醒神的药力。在《医学刍言》中有载，王旭高常用芳香开窍之石菖蒲煎汤送服万氏牛黄清心丸，并称若服此丸“开之不应，用珠珀犀黄散”，即添用诸多金石重镇之品镇固心神［7］。

而叶天士更是化裁运用万氏牛黄清心丸的集大成者，《温热论》中提到“（舌色）纯绛鲜泽者，包络受病也……外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类，以开其闭，恐其昏厥为痉也”［8］。《临证指南医案》中更运用此方，多达13案，案中多称之为“牛黄丸”，有时亦称之为“牛黄清心丸”或“周少川牛黄丸”，根据其书后附录集方记载，其实就是“万氏牛黄清心丸”的简称。所谓“周少川”之名，据清代毛世洪《医学三信编》记载，乃是当时广东地区一制药商贾，其人“四海驰名，用之立效”［9］。

在这13案中，叶氏运用万氏牛黄清心丸的显著特点，在于极注重随证配伍煎取汤药以送服此丸，以增强“清热开郁”“芳香逐秽”之力。若暑入心营致“神昏如寐”，则煎取犀角、连翘心、竹叶心、石菖蒲等轻清辛透之品开达心包郁热，并用滑石清暑利窍；若三焦湿热郁阻，则煎取苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草等“芳香通神、淡渗宣窍”；若温毒闭结内窍，则煎取犀角、连翘、银花等，并合入金汁，以芳香逐秽、透邪解毒；若湿热聚结心胸，则煎取川连、黄芩、半夏、枳实、姜汁，以辛苦开泄，“宣解里热之郁”，等等。简而言之，叶氏通过配伍芳香、辛散、淡渗诸法，驱散暑温、湿热、疫毒等秽浊邪气，给邪以出路，从而达到增强万氏牛黄清心丸辟秽化浊开窍的作用。

3 制丸成方，定于吴瑭

吴鞠通的学术思想受叶天士影响较深，据统计，《温病条辨》一书中有近半数条文直接转录自叶天士的《临证指南医案》，其中更有一百余首方剂乃承袭于叶氏医案的原处方加以命名而成。故吴鞠通在《温病条辨》自序中称赞“惟叶天士持论平和，立法精细”［10］。且吴鞠通言安宫牛黄丸治疗邪热内闭心包的神昏谵语及内陷厥阴的痉厥等症，此种症状描述及病机分析与叶天士对于牛黄清心丸的运用几乎完全对应。故推知吴鞠通创制安宫牛黄丸的学术思想很可能来源于叶氏运用万氏牛黄清心丸的治疗经验。

吴鞠通继承叶氏煎汤送服牛黄丸以助开窍之法，重新创制牛黄丸的药物组成，在制丸时大量使用芳香辟秽及重镇定惊之品，最终形成安宫牛黄丸方。吴鞠通在《温病条辨》中，可见涉及牛黄丸的条文有7条，分别见于：第5条、第9条、第16条、第17条、第53条、第56条、第79条及《小儿痉病瘛病共有九大纲论》中《客忤痉》篇、《风温痉》篇、《暑痉》篇。所谓“安宫”者，心之包络作为宫墙护卫，代君主之官受邪，避免心之包宫受秽浊邪气扰乱即为“安宫”。具体组方见于《温病条辨·卷一·上焦》篇第16条“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语……神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”。方药组成为“牛黄、郁金、犀角、黄连、黄芩、山栀、朱砂、雄黄各一两，梅片、麝香、各二钱五分，珍珠五钱、金箔衣。上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护”。安宫牛黄丸在万氏牛黄清心丸基础上继承与发展：1）重用牛黄为君药，牛黄具有解高热、开内窍的功效，吴氏言其“得日月之精，以通心主之神”，为治疗热闭心包、神昏谵语之要药；2）沿用芩连栀三药苦寒直折，清心包络之实火，避免温热邪气进一步内迫君位生变；3）转郁金一味为精石草木“四香”以开窍透邪，万氏牛黄清心丸仅用郁金芳香辟秽，而吴鞠通则提出“郁金，草之香；梅片，木之香；雄黄，石之香；麝香，乃精血之香”，以此四香合用极大地增加了芳香辟秽开透之力，“使闭锢之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也”；4）补朱砂一将，为督战“四帅”以镇固心神。安宫牛黄丸中沿用朱砂清心火镇心神，并添犀角凉营透热，珍珠咸寒补肾水通心肾，更用金箔为衣坠痰浊，共同起到重镇定惊、固护心神之效，故吴鞠通称四者为“督战之主帅”，为治疗心神受扰时发挥着至关重要的作用；5）活用煎汤送服之法，应对虚实进退之变。丸有成方，而病无定法。叶氏根据秽浊邪气的类型，选用不同的宣透之品煎汤送服牛黄丸，而吴鞠通亦活用此法应对病机的虚实变化，提出“脉虚者，人参汤下；脉实者，银花薄荷汤下”，示人以扶正与祛邪进退权衡之妙。故吴鞠通还提出安宫牛黄丸可“兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者”。《温病条辨·卷二·中焦篇》第17条中提到的牛黄承气汤，虽另起方名，然本方亦可视为由安宫牛黄丸随证加减化裁而出：牛黄承气汤即用安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱。原文指出“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”“以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此二少阴合治法也”。

4 结语

尊古而不泥古，安宫牛黄丸广泛运用于现代临床，尤其可临床活用，结合现代医学，扬长避短，安宫牛黄丸被赋予了更多的期待。文献表明，安宫牛黄丸具有解热、镇静、抗炎、抗惊厥、复苏及脑保护等作用［11-13］，在脑保护方面，不仅对脑缺血再灌注损伤具有保护作用［14］，还可有效改善脑组织供血［15-16］。而临床上安宫牛黄丸除了对于脑梗死、脑膜炎、脑出血、病毒性脑炎等脑系疾病有明显的疗效外［17-23］，安宫牛黄丸对于对中风［24］、高热［25-27］、惊厥［28］、热射病［29］、白血病［30］、败血症［31］、重型肝炎［32-33］、婴幼儿重症肺炎［34］、手足口病［35］等疾病的治疗皆发挥了积极的临床作用。

本文通过梳理相关文献资料，考证了安宫牛黄丸演变发展史，发现安宫牛黄丸的成方并非一蹴而就，而是在历史洪流中由各医家不断发挥、完善从而得到发展。简言之，即祖方为明代万全《痘疹世医心法》中所载的牛黄清心丸，清代叶天士在万氏之法上有所增补，清代医家吴鞠通在历代医家运用化裁的基础上，继承发挥，最终成方定于《温病条辨》，书中抑或简称为“牛黄丸”。安宫牛黄丸是一个极具开发潜力的中医经典名方，虽然安宫牛黄丸药味之间的相互作用及作用机制尚不明朗，亟待进一步的深入研究，但在正确的中医辨证施治的指导下，安宫牛黄丸的疗效仍不容忽视。随着安宫牛黄丸的出处明确，组方内涵渐清，加之对其现代药理学及临床研究不断完善以作支撑，安宫牛黄丸能作为更加稳定的中医产品投入临床，服务社会。