18F-PDG PET/CT误诊为“肺癌”的肺放线菌病1例

王开金 邱菊 邓佳林

放线菌病是由放线菌感染肺部引起的一种罕见的、惰性的、侵袭性的感染，研究认为它通过筋膜在组织间传播，最常累及颈面部、腹盆部软组织，少部分累及肺。肺放线菌病胸部影像学表现无特异性，部分呈结节状，18F-PDGPET/CT提示PDG高摄取[1]，极易误诊为“肺癌”，然而该病无须外科手术，早期诊断和正确治疗可获得良好的预后，本文通过回顾1例93岁肺放线菌病患者的诊治及文献，旨在提高对该病认识。

病例资料

患者胡xx，男，93岁，因“体检发现胸片左下肺占位1月”入院。现病史：入院1月前患者体检X线检查提示，发现左下肺结节影，胸部平扫CT：左肺上叶下舌段实变影，肿瘤可能；双肺上叶多发纤维样机化灶；主动脉及冠状动脉部分管壁硬化(图1、2)。并行PET/CT报告：1)左肺上叶下舌段结节，轻度FDG摄取，考虑肺癌可能性大(图3)；2)两肺多发陈旧性病变，肺气肿，部分肺大泡；3)两肺门、纵隔淋巴结反应性增生并钙化；心外形稍大；主动脉及冠状动脉硬化；4)双侧半卵圆中心、侧脑室周围白质脱髓鞘改变；双侧基底节区及丘脑多发腔隙性脑梗塞；脑萎缩；双侧筛窦及右侧蝶窦炎症。5)腹主动脉及右侧髂内动脉瘤样扩张；前列腺增生并钙化；6)脊柱退行性变。以肺部结节收入院。查体阴性。辅助检查：血常规+C反应蛋白(C-reactive protein，CRP):C反应蛋白2.99mg/L,红细胞3.78×1012/L↓,血红蛋白128g/L↓，白细胞2.92×109/L↓,血小板73×109/L↓,心肌标志物:肌红蛋白61.35ng/mL,超敏肌钙蛋白T 31.31pg/mL↑,肌酸激酶同工酶质量2.51ng/mL,大便、小便常规阴性。诊断：左下肺肺结节待诊：肺癌？经肺结节多学科联合讨论，该患者肺部结节考虑肺癌可能性大，建议手术治疗，但因患者年龄大，家属要求确诊后，决定是否手术。转入呼吸与危重症医学科进一步诊断，经我科经皮肺穿刺病理提示为慢性炎症，内见放线菌菌团，考虑放线菌感染(图4)。后改为复方磺胺甲噁唑治疗1月复查胸部CT，病灶完全吸收(图5、6)。

图1 肺窗：左肺上叶下舌段类圆形高密度影，有血管穿行、分叶征。 图2 纵膈窗：左肺上叶下舌段类圆形高密度影，内似乎有空泡征。 图3 18F-PDG PET/CT 左肺上叶下舌段结节，轻度FDG摄取，考虑肺癌可能性大 图4 HE染色提示：慢性肉芽肿，见放线菌感染，PAS染色阳性(40×100)。 图5 肺窗：治疗1月后复查左肺上叶下舌段病灶吸收。 图6 纵隔窗：治疗1月后复查左肺上叶下舌段病灶吸收。

讨 论

放线菌多为革兰阳性，兼性厌氧，培养困难，生长缓慢[2]。可适当延长培养时间到1～2周，寄生在人和动物口腔、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道，存在于土壤等自然环境中，大多数对人体无害。其中导致人类治病的主要是以色列放线菌，也成为衣氏放线菌，当人体免疫力低下，口腔卫生不良，拔牙，口腔黏膜受损等诱因时，就会出现感染，而大部分感染发生在面颈部，占60%[3]，其中胸部、腹腔、盆腔、中枢神经也可以感染，但均较罕见，其中肺放线菌病更为罕见，加之临床、体征、辅助检查、影像学无特异性，因此容易误诊。

肺放线菌病是由放线菌感染引起，主要病理特点为慢性化脓性肉芽肿性疾病，多数由于口腔卫生不良，吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。高发年龄为 40～50 岁，男女为 2∶1～4∶1，高危因素主要是口腔卫生差、口腔疾病、酗酒、慢性结构性肺病，吸入异物等[4-5]。临床表现：无特异。最常见临床表现为咳嗽、咳痰、发热、痰中带血、胸痛、咯血，无特异性。

在影像学方面，最常见为肿块实变影，占46.1%，其次是片状影，占11.5%[6]，另外还可以表现为淋巴结肿大、肺不张、空洞、磨玻璃影、胸腔积液等。病灶部位无特异性。肺部肿块中可见较大的空洞，空洞内见低密度无强化的液化灶，液化灶内散在分布与重力无关的气体，且气体与液化的组织不形成气-液平面，而是悬浮于坏死灶中，称“空洞-悬浮气泡征”，是肺放线菌最具特征的表现，出现在50% 病例中[7-8]。由于放线菌可分泌蛋白酶溶解、破坏邻近组织，因此病灶类似恶性肿瘤呈局部蔓延性生长,不受解剖学屏障限制，经叶间裂、胸侵犯胸壁、肋骨，可形成窦道。病灶扩散的方式多为直接蔓延，跨肺叶扩散有助于诊断、侵蚀肋骨也相对特征性[9]。18F-PDG PET/CT肺放线菌病可呈现高代谢,且肿瘤标志物也可增高,因此容易误诊为肺癌，本例患者同样因为高代谢，被误诊为肺癌。放线菌感染，炎性指标可轻中度增高，白细胞：(11.5±4.9)×109/L，中性粒细胞比例：(77.0±6.7)%，C 反应蛋白：(20.8±32.0)mg/L，但均无特异性。由于其生长还忙，常常被出现假阴性结果，另外特别注意标本暴露空气中超过 15 min 即会出现培养假阴性，而且放线菌生长缓慢，培养周期长至少需要 10 d 的培养才能得出结论，而分子生物学技术，则对该病诊断起到重要作用，必要时可以送检mNGS。

该患者为40岁以上吸烟男性，为肺癌高发人群，且体检发现肺部单发结节，并且18F-PDG PET/CT提示左下肺结节FDG高摄取，考虑肺癌，然而患者为男性，病变位于外周，如考虑肺癌，则腺癌可能性大，然而该病灶为纯实性结节，无毛刺、无分叶、无棘突征、无胸膜凹陷，无空泡征等腺癌影像学特点，加之患者92岁高龄，如外科手术，风险较高，因此行CT引导下经皮肺穿刺明确病理学诊断十分重要，病理提示慢性炎症，考虑放线菌感染，最终抗感染后病灶吸收，避免了外科干预及不必要的抗肿瘤药物的使用，因此，遇到此类病灶，应综合分析，要看到每一种检查方法的局限性，避免过于依赖某一种检查，充分利用呼吸与危重症医学科各种方式方法综合诊断。

治疗方面，根据《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》，认为其对包括青霉素类的多种抗生素敏感。由于其疗程长，因此具有低毒性的青霉素常常作为首选[10]。如果药物治疗，效果不佳，可选择外科手术。另外高压氧、口服碘制剂、免疫疗法——放线菌溶素皮内注射也有一定作用。