大剂量维生素C联合免疫球蛋白治疗小儿病毒性心肌炎的疗效

李 希 陈竞建 陈向坚

（宁德师范学院附属宁德市医院，福建 宁德 352100）

病毒性心肌炎（VMC）作为临床儿科常见疾病，主要是由于病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变形、坏死以及间质性炎症，近年来随着临床小儿VMC的发病率不断升高，且在各个年龄段均可发生，但学龄前及学龄期儿童更为常见，大多患儿在疾病初期阶段呈现上呼吸道感染或消化道感染症状。目前，认为与VMC有关的病原体包含腺病毒、流感病毒等，在入侵心脏后诱发心肌损伤，或由免疫应答、炎性反应等引发心肌细胞损伤[1-2]。研究显示，在小儿VMC中多种免疫球蛋白（IVIG）分泌量过少是主要疾病特征，对机体清除病原体具有严重影响，进而加重病情进展[3]。因此临床针对小儿VMC的治疗以调节患儿免疫应答、降低炎性因子水平、强化机体抗氧化能力为主。维生素C（VitC）具有较强的抗氧化能力，而IVIG能够提高免疫应答水平，将二者进行联合是近年来临床针对小儿VMC治疗的热点方案，但大多数研究中对VitC的用量均为常规剂量，缺少对大剂量药物的应用研究[4]。本研究为进一步分析联合用药对小儿VMC的应用效果，对我院收治的70例VMC患儿进行分组治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年1月至2020年12月收治的70例VMC患儿，以掷硬币法分为研究组与对照组，各35例。纳入标准：（1）均符合2021年美国心脏协会《儿童心肌炎的诊断和治疗科学声明》解读中对病毒性心肌炎的诊断标准[5]，且存在乏力、精神较差、皮肤湿冷、心肌、心律失常、肢体末梢发绀等症状；（2）临床资料完整；（3）合并精神状态差、乏力、肢体末梢发绀等症状；（4）已获取患儿家长知情同意。排除标准：（1）出现严重肝肾功能障碍；（2）合并其他先天性心脏病或其他原因导致的心肌损伤；（3）对本研究所用的药物存在过敏迹象。剔除标准：（1）未遵循本研究要求实施的患儿；（2）主动要求退出研究或不能参与研究全过程的患儿；（3）在本研究过程中出现严重不良反应或并发症。

1.2 方法

对照组：常规治疗。包含：给予患儿抗病毒药物治疗，并叮嘱家属在治疗期间内需要卧床休息、严禁下床活动，给予患儿常规对症药物质量，以控制并缓解疾病症状，给予其生理盐水或葡萄糖以纠正其出现的水电解质紊乱，维持机体酸碱平衡，在必要时给予患儿吸氧治疗。

研究组：大剂量VitC（遂成药业股份有限公司，国药准字H20046552，规格2mL:0.5g）+IVIG（贵阳黔峰生物有限责任公司，国药准字S20023034，规格2.5g/50mL）治疗。步骤：以200mg/kg的VitC加入10%的葡萄糖溶液中混合，以静滴的方式给药，1次/d，以1mg/kg的IVIG进行肌肉注射给药，每两周进行1次。

两组患儿均进行为期4周的治疗。

1.3 观察指标

（1）对比组间一般资料。

（2）对比组间治疗有效率。根据《小儿病毒性心肌炎中医诊疗指南研究》中的评估标准[6]；显效：治疗后患儿临床症状显著减轻，心电图结果基本恢复正常，心肌指标趋向正常；有效：治疗后，患儿临床症状有所改善，心电图结果与心肌指标的均有所恢复；无效：治疗后，患儿临床症状、体征均未好转或加重。

（3）对比组间心肌损伤指标。治疗前、治疗后4周分别取患儿肘静脉血3mL，离心后，取上层清液，以酶联免疫吸附法检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白1（cTn I）、肌酸激酶（CK）、脑钠肽（NT-proBNP）表达水平。

（4）对比组间免疫学指标。治疗前、治疗后4周分别取患儿肘静脉血3mL，离心后以碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶法（APAAP）对外周血淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）进行检测。

1.4 统计学方法

将数据录入SPSS22.0统计软件，计量资料呈正态分布，采用均数±标准差表示，两独立样本比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组一般资料

两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 对比两组一般资料

2.2 对比两组治疗有效率

研究组治疗有效率高于对照组，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 对比两组治疗有效率[n(%)]

2.3 对比两组心肌损伤指标

治疗前，组间CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK表达水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组心肌损伤指标（±s）

表3 对比两组心肌损伤指标（±s）

组别CK-MB（U/L） NT-proBNP（pg/mL）cTnl（μg/L） CK（U/L）例数（n）35 35研究组对照组t值P值治疗前617.55±97.44 617.48±97.32 0.003 0.998治疗后164.87±64.55 205.64±72.38 2.487 0.015治疗前285.78±32.44 285.64±32.45 0.018 0.986治疗后112.66±24.12 154.88±26.72 6.939 0.000治疗前0.65±0.08 0.64±0.07 0.557 0.580治疗后0.22±0.03 0.34±0.04 14.199 0.000治疗前60.33±6.32 60.34±6.33 0.007 0.995治疗后21.11±3.12 23.44±4.21 2.631 0.011

2.4 对比两组免疫学指标

治疗前，组间CD4+、CD3+、CD8+对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组CD4+表达水平均低于对照组，CD3+、CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 对比两组免疫学指标（±s，%）

表4 对比两组免疫学指标（±s，%）

组别例数（n）CD3+CD4+ CD8+研究组对照组t值P值35 35治疗前56.22±11.38 56.27±11.32 0.018 0.985治疗后69.85±10.22 64.32±11.78 2.098 0.040治疗前51.21±8.75 51.28±8.76 0.033 0.973治疗后30.55±5.14 35.78±6.25 3.824 0.000治疗前13.22±2.10 13.18±1.98 0.082 0.935治疗后20.44±3.54 15.42±2.11 7.206 0.000

3 讨 论

研究显示，小儿VMC属于心肌间质性、非特异性疾病，患儿机体在受到病毒感染后，逐渐侵犯心肌，造成心肌细胞损伤，并引发一系列免疫应答、炎症反应等。由于该病大多发生在学龄期以及学龄前期儿童，受小儿疾病进展速度快、病情变化不定等特点的影响，小儿VMC的病情状况具有显著差异。且患儿的年龄层次较小，机体的各项功能尚在发育过程，因此抵抗能力相对较弱，一旦发生严重情况，可造成心源性休克，甚至发生心律失常性死亡，对患儿的身体健康、生命安全均产生较大威胁[7]。因此，积极对治疗小儿VMC的用药方案进行优化是目前临床儿科研究的重点。既往针对该病临床以给予对症治疗或VitC联合IVIG进行辅助治疗，原因在于：VitC的抗氧化能力较强，IVIG是参与机体病毒清除过程的重要免疫活性物质，研究证实体液免疫应答能够直接影响多种IVIG的合成、分泌，细胞免疫应答异常大多通过影响B细胞的分化，以达到减少IVIGB的分泌，因此通过外源性给予IVIG能够有效补充机体免疫高活性物质，提高对病毒的清除能力[8]。但既往对VitC联合IVIG的应用中，VitC均为常规剂量，因此临床实践效果并不理想，本研究基于此提高了VitC的使用剂量，并观察研究效果。

本研究结果显示，治疗前，组间CK-MB、NTproBNP、cTnl、CK对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组CK-MB、NT-proBNP、cTnl、CK表达水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明大剂量VitC联合IVIG应用，对缓解病毒对心肌细胞的损伤效果确切。VitC不仅是具有强抗氧化能力的药物，同时能够抑制机体氧化应激反应过程中自由基的生成，在提高机体氧化酶活性方面作用显著，降低对患儿心肌细胞的损伤[9]。本研究结果显示，数据显示，研究组治疗有效率高于对照组，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），且治疗前，组间CD4+、CD3+、CD8+对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，研究组CD4+表达水平均低于对照组，CD3+、CD8+高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示，针对小儿VMC给予大剂量VitC联合IVIG治疗方案，在提高机体免疫功能方面的效果尚佳。原因在于：大剂量VitC能够通过抗氧化作用调节机体细胞，并增强体液免疫，在抑制病毒、细菌侵犯机体方面的作用确切，IVIG通过帮助机体补充免疫活性物质，在消除病毒作用的基础上增强机体免疫能力[10-11]。高瑞波等[12]人针对大剂量VitC联合IVIG治疗小儿病毒性心肌炎的临床应用效果进行研究，发现，联合治疗能够减轻心肌细胞损伤程度，抑制炎性反应，与本研究结论具有相似性。

综上所述，大剂量VitC联合IVIG治疗方案在常规治疗的基础上，显著增强患儿免疫能力，并降低对心肌细胞的损伤情况，疗效显著，对临床优化小儿VMC治疗方案具有积极的推动作用。