警钟长鸣慎终如始

2022-07-02张鑫烨

东方剑·消防救援 2022年6期

张鑫烨/文

夏季事故高发的原因也算是老生常谈了，吸取教训，避免事故的发生才是我们最终的目的。让我们从一些经典案例中了解事故是如何发生的，有哪些安全措施和建议可以借鉴。

雷击：意料之外的“万一”引爆了黄岛油库

1989 年8 月12 日9 时55 分，中国石油总公司管道局胜利输油公司黄岛油库发生特大火灾爆炸事故，19 人死亡，100 多人受伤，直接经济损失3540 万元。

事故最先发生在5 号储油罐，灭火救援一直在进行，但在14 时35 分时，5 号储油罐发生爆炸，引燃了周围的储油罐和地下输油管，随后4 号、1 号、2 号和3 号储油罐相继发生爆炸，形成了25 万平方米的火场。持续到16日晚，油库的火灾才被完全扑灭。但外溢的原油流入了胶州湾，造成了海洋污染。

事故究竟是怎么发生的，成了当时调查的重点。由于现场储油罐焚毁严重，调查非常困难。现在我们能看到的事故调查报告显示，经过深入调查和科学论证，也询问了现场的人员，证实当时发生过雷电。于是，事故调查集中在雷击上。原本是考虑雷电直接击中了5 号储油罐，并绕开了避雷针（绕击雷直击），但还是排除了，最后又排除了其他四种雷击形式。调查组最终认为事故原因极大可能是由于该库区遭受到对地雷击产生感应火花而引燃油气。

“从5 号储油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。而经过中科院空间中心测得，该地区曾经有过两三次落地雷，最大的一次电流是104 安培。”通俗地说，就是雷电击中地面，产生了电流，进而引燃了油气，发生了爆炸。

夏季是安全生产事故的高发季节，企业需深刻吸取事故教训，守牢安全生产底线

我们是否能够说这起事故如果不是夏季就不会发生？这话似乎对，但是雷电是夏季或任何季节都无法避免的自然现象。为什么会发生如此严重的火灾爆炸事故，除了有点火源，还有外泄的可燃物。这就涉及到油库更为严重的本质安全。

这也是在事故调查中明确写明的，如储油规模过大、生产布局不合理，混凝土油罐先天不足，存在固有缺陷（混凝土保护层脱落，钢筋外露）。最关键的是消防设计错误，设施落后，消防人员的编制不足，缺乏必要的培训。

当然，我们不得不承认，这其中有当时我们国家经济相对落后的客观原因。5 号储油罐建造于1973 年，当时我国缺乏钢材，又因为特殊时期，边设计、边施工、边投产。从一开始就没有考虑安全问题。在后期改造中，也存在消防通道狭窄、无环形车道、无定期检验消防设施设备的问题。

也许当时谁都没有想到这个当时我国三大海港输油专用码头之一的黄岛油库竟然会发生如此严重的火灾爆炸事故。因为早在1975 年，这里就陆陆续续发生过几起小事故，但都被及时发现并扑灭了。所以这些本来就存在的问题一直得不到重视，于是它们就像多米诺骨牌，已经排好了队形，一场雷击终于引发连环效应。

如果混凝土储油罐及早修复，即使有对地雷击，也不会触发火花。即便是没有修复，在雷雨天，当日不进行输油作业，没有可燃物，即使有火花，那也是在储油罐外壁，不会发生火灾。最后火灾发生了，如果罐顶的固定式泡沫灭火喷射装置能起作用，也是可以扑灭初期火灾的。但是所有的如果都没有。

三十多年过去了，后人再翻看这段往事，从另外一个角度说，这起事故倒也算是间接提升了劳动保护、安全生产的地位。1990 年，原劳动部颁布了《厂长、经理职业安全卫生管理资格认定规定》，规定厂长、经理须经过安全管理资格的考试认证。1991 年6 月，全国安全生产委员会组织开展了“全国安全生产周”活动。“全国安全生产周”也是如今的“安全生产月”的前身。

疲劳驾驶：睡意朦胧间的死亡追尾

2014 年7 月19 日2 时57 分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309 公里33 米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46 轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508 大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞。轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5 辆车被烧毁，造成54 人死亡、6 人受伤（其中4 人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300 余万元。

这真是无妄之灾！好好在排队、好好在乘车的人就这样被莫名其妙的货车追尾了，更可怕的，这还是装载有几吨乙醇的危化品车辆。现场大火弥漫，很多乘客还在睡梦中，来不及逃生就葬身火海了。这起事故，死亡人数众多，又发生在《安全生产法》2014 年修订版正式实施前，涉及到交通运输部门和安全生产监督管理部门（当时称安全生产监督管理局，下简称“安监局”），一时间引起了社会各界的极大关注。

经过事故调查，案情其实并不复杂，和普通的交通事故非常类似，货车司机以每小时85 公里的速度与前方排队等候通行的大客车追尾。从事故调查报告可以看出，货车驾驶员刘某从晚上5 点起至第二天的2 点57 分一直在开车，连续工作了9 个多小时。疲劳驾驶的状态下，毫无刹车意识。

如果只是一起普通的交通事故，可能死亡人数并不会那么多，但是这辆货车里装的是6.52 吨乙醇，剧烈的撞击导致乙醇瞬间大量泄漏燃烧，引燃烧毁了周围5 辆等候的车辆，造成了巨大的伤亡。另外，我们不要忘记，当时是在夏季，乙醇极易挥发，它的闪点是12℃，简单地说，在敞开的环境下，在12℃及以上的温度下，它遇到点火源会发生闪燃。现在是车辆撞击，火花、摩擦起火，瞬间引燃了6.52 吨的乙醇。

事故发生后，仅仅一个月不到，8 月7 日，当地的安监局副局长、危险化学品监管科长、危险化学品监管科副科长因涉嫌玩忽职守罪被当地人民检察院立案侦查，次年的9 月22 日被移送起诉。这样的新闻又再次引爆了媒体。大家一般认为，只有企业、肇事人才会受罚，极少看到公务员被起诉的。

检察院在起诉书中指控三名被告人“没有发现该企业长期存在的对无危险货物运输资质的营运车辆发货等违规行为”“对于该公司未按规定建立完善和执行危化品登记、核查制度，未及时纠正相关台账违规问题”，认为三名被告人身为国家机关工作人员，玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款之规定，应当以玩忽职守罪追究其刑事责任。

这起事故暴露出来的问题其实远不止这些，货车司机刘某是没有危险物品道路运输许可资质的，该公司“从2013 年3 月份以来一直使用非法改装的无危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车运输乙醇”。

早在2006 年，国家安监总局、公安部和交通运输部下发《关于加强危险化学品道路运输安全管理的紧急通知》曾经规定“安全监管部门要监督危险化学品生产、储存和经营企业加强安全管理，落实安全责任制，从源头上预防危险化学品道路运输事故”。

就在事故发生前的半年，《危险化学品安全管理条例》刚刚修订完，第四十四条规定，“危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格，取得从业资格”。可是，实际落实的效果在当时看还是不尽如人意的。

现在回头看，事故也暴露出了各个部门当时还没有很好地协同配合落实安全生产责任，所以事故调查报告中惊人地出现了74 名“建议给予党纪、政纪处分人员”。随着2014 年修订的《安全生产法》实施，“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则逐渐深入人心，那种各部门各管各的现象也逐渐在减少。

高温天：硝化棉湿润剂散失燃爆危险品仓库

2015 年8 月12 日，位于天津市滨海新区的瑞海公司危险品仓库运抵区起火，随后发生两次剧烈的爆炸。事故造成165 人遇难，8 人失踪，798 人受伤住院治疗，304幢建筑物、12428 辆商品汽车、7533 个集装箱受损，直接经济损失68.66 亿元人民币。

“天津港‘8·12’爆炸事故”，至今还可以搜索到现场爆炸的视频、灾后的残骸照片。无论是用触目惊心，还是惨不忍睹，都难以形容这场事故的惨烈。这场事故也是近三十年来，死亡人数最多的一起安全生产事故。

事故直接原因是“瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸”。

我们如果只是把事故责任归咎为高温天气，那实在是太随意了。但是我们的确也不得不承认，高温天气对硝化棉的储存带来了不小的考验。在2016 年《国务院安全生产委员会关于深刻吸取天津港“8·12”特别重大事故教训集中开展危险化学品安全专项整治的通知》中，也强调“研究提高硝化棉包装质量的措施，进一步加强硝化棉包装管理，防止流通过程包装损坏；在高温酷暑天气下，要落实对硝化棉储存环节的温度监控和降温措施”。换句话说，就是硝化棉当时的储存是很难应对高温酷暑天气的。

查看硝化棉（也称硝化纤维素）的MSDS（化学品安全技术说明书），危险特性显示“暴露在空气中能自燃。遇明火、高热极易燃烧爆炸。与氧化剂和大多数有机胺接触能发生强烈反应，引起燃烧或爆炸。通常加乙醇、丙酮或水作湿润剂，润湿剂干燥后，容易发生火灾”。在储存注意事项中要求“应润湿储存于阴凉、通风仓库内。远离火种、热源。仓温不宜超过30℃。防止阳光直射。保持容器密封。”

可是，我们都知道乙醇、丙酮或水是会自然挥发的，而且温度逐渐升高下是会加剧挥发的，那如何能保证湿润剂不干燥呢？目前一般的做法是封闭包装。但是现场实际的做法，却并不是这样，而是“塑料袋不采用热塑封口，用包装绳扎口后装入纸筒内。据瑞海公司员工反映，在装卸作业中存在野蛮操作问题，在硝化棉装箱过程中曾出现包装破损、硝化棉散落的情况”。因为如此随意的包装，导致硝化棉的湿润剂加速挥发，调查报告也显示“如果包装密封性不好，在一定温度下湿润剂会挥发散失，且随着温度升高而加快；如果包装破损，在50℃下 2 小时乙醇湿润剂会全部挥发散失。事发当天最高气温达36℃，实验证实，在气温为 35℃时集装箱内温度可达65℃以上”。

定期组织开展消防演习，能有效提高企业相关人员的应急处置能力

高温天，加上湿润剂快速挥发干燥，导致仓库内的硝化棉温度持续升高，达到了自燃温度，终于发生了自燃。如果不是夏季，在北方冬天零下几十度的环境下，硝化棉的确不至于如此燃烧，但是，我们不要忘记，硝化棉的危险特性是暴露在空气中易自燃，冬季和夏季只不过对自燃速度有一些影响。所以，夏季高温只是事故的一个因素而已。引发事故的原因更多的是包装、储存环境。另外，事故扩大的原因还在于混放。

根据调查，硝化棉燃烧后，引燃了周围集装箱内存放的化学品和硝酸铵，这些危化品都是严重超量存储的，“多种危险货物严重超量储存，事发时硝酸钾存储量1342.8吨，超设计最大存储量53.7 倍；硫化钠存储量484 吨，超设计最大存储量19.4 倍；氰化钠存储量680.5 吨，超设计最大储存量42.5 倍”。如果仅仅是硝化棉自燃，也不至于发生如此严重的事故。

如果问这起事故对我们现在的安全生产管理体制有什么影响，那简直可以用“意义深远”来形容。该起事故在当时引起争议的是地处的位置，结果牵扯出建设项目的安全预评价、验收评价的弄虚作假，评价人员并未进行实地勘察，忽略了周边安全距离内的一栋高层住宅。随着安全评价公司、安全专家的入狱，应急管理部门又掀起了全国范围内对安全评价机构的整改、检查，影响持续至今。同时，所有危化品仓储企业都经过了排查，关停了一部分没有资质、安全设施不达标的小仓库、小园区。