徒手淋巴引流结合“8”字绷带包扎法治疗肩手综合征的疗效

詹丽倩 李巍伟 许梦雅

1）郑州大学第一附属医院，河南郑州 450052 2）郑州大学第二附属医院，河南郑州 450000

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良［1］，是脑卒中后偏瘫侧上肢较严重的并发症，临床上早期主要表现为患侧肩关节和手部疼痛、水肿、活动受限等，后期则出现疼痛加重、肩关节和手部关节挛缩畸形，甚至功能废用，严重影响患者的康复进程及生活质量［2］。目前，临床治疗肩手综合征主要采用气压治疗、冷热水交替浸泡等康复治疗手段，虽有一定改善作用，但仍有部分患者恢复不理想［3-4］。研究表明，徒手淋巴引流技术可以通过对水肿部位交替进行加压与放松，推动淋巴液向静脉系统回流，达到消肿止痛的目的［5］。目前，针对肩手综合征采用徒手淋巴引流的研究少见报道，本研究对肩手综合征患者进行徒手淋巴引流后再结合“8”字绷带包扎法对患肢进行加压包扎，以维持疗效，取得了较为明显的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021-01—12郑州大学第一附属医院康复科住院的脑卒中后肩手综合征患者40例。应于数字随机表法将患者分为常规康复治疗组（对照组）和徒手淋巴引流结合“8”字绷带包扎法（实验组），每组20 例。2 组患者年龄、性别、卒中类型、患者的疼痛、水肿程度，上肢运动功能（FMA评分）和日常生活活动能力（ADL）评分等一般资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审核，所有患者在受试前均告知其试验流程及注意事项，患者或家属均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）患者需符合全国第4 届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［6-7］，经颅脑CT 或MRI 确诊为脑卒中［8］，且为初次发病；（2）符合SHS 诊断标准；（3）年龄40～75 岁；（4）意识清楚；（5）生命体征稳定，神经系统症状不再发展。排除标准：（1）出现新的脑梗死或出血病灶；（2）存在静脉血栓；（3）发生脑卒中前有肩关节、手部疾病及畸形者；（4）疼痛由肩周炎、颈椎病或心肌梗死等其他疾病引起；（5）严重糖尿病、周围神经病变及有皮肤破溃，上肢不适宜做徒手淋巴引流和“8”字绷带包扎法的患者；（6）伴严重肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性高血压和骨折等其他限制活动的并发症者；（7）有中度以上认知障碍和（或）心理疾病不能配合治疗者；（8）未能坚持进行治疗者。

1.3 方法所有患者均由4名接受统一培训并获得资格认证的作业治疗师实施治疗，随机分到对照组和实验组各2名，2组患者在治疗前后的评估与诊断均由同一治疗师负责。对照组进行肩手综合征的常规康复治疗，实验组在其基础上，加用徒手淋巴引流结合“8”字绷带包扎治疗，共治疗4周。

1.3.1 对照组常规康复治疗：①保持正确的良肢位摆放，预防肩关节疼痛或疼痛加重；②进行空气压力波治疗，促进血液循环及消肿；③通过物理治疗松解肌肉的粘连及改善肌肉疼痛；④通过主动和（或）被动运动增加关节的活动度，促进上肢肌肉力量的恢复；⑤根据神经生理发育疗法，运用易化或者抑制的手法使患者学会正常的运动模式；⑥将训练与日常生活相结合的治疗方法。上述常规康复治疗方法2 组患者均应连续进行，1次/d，6次/周，共连续治疗4周。

1.3.2 实验组康复治疗：在实验组正常治疗的基础上，增加徒手淋巴引流术及“8”字弹力绷带包扎治疗：①徒手淋巴引流术：要求治疗区为一个安静的、温暖的环境，光线柔和，让患者躺在舒适、柔软的治疗床上，健侧卧位，放松身心，暴露阻塞部位以上正常区域淋巴结群的表皮位置，通过静止圆手法由近到远（离心方向）激活淋巴结及淋巴管，再根据淋巴收集运行方向沿集合淋巴管（向心方向）轻轻按揉。打开人体分水岭，通过召回和重吸收技术手法，先排空近端区域淋巴液，再引流远端区域淋巴液，轻轻牵拉、推进和按压皮肤，使淋巴液回流至最近的腋窝淋巴结区，前臂及手部的淋巴液引流至肘窝淋巴结区；每个部位引流5～10遍；抚摩时使用的压力要轻，避免患者皮肤发红或者疼痛。引流30 min/次，1 次/d，6次/周，连续治疗4 周。②“8”字绷带包扎技术：患者做完淋巴引流术后稍休息5～10 min，然后进行低弹力绷带加压；先缠手指绷带，手指绷带压力不易过紧；再穿戴棉衬套，衬套外要包裹衬棉，用来保护皮肤；最后用低弹性绷带从远端向近端进行“8”字包扎，包扎时，下一行绷带覆盖上一层宽度近2/3处，新开启的一卷绷带须覆盖上一卷绷带尾部的30～40 cm处的部位；每个“8”字交叉角都在一条直线上；一卷绷带包扎结束后，绷带尾端用适量胶带固定。缠完后观察手指末端甲床是否发紫，若患者有不舒适感或发现甲床发紫应立即拆开；每次加压24 h，6次/周，连续治疗4周；弹力绷带加压后可进行适量的功能训练。

1.4 康复疗效评估2 组治疗前后均评定其疼痛、水肿程度、上肢运动功能和日常生活活动自理能力状况。①疼痛评定：采用视觉模拟评分法（VAS）；②水肿评定：采用肢体周径法，测量患侧上肢围径以评定水肿情况；③上肢运动功能评定：采用简化Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分法，其上肢部分共33项，最高为66分，分值越高表示功能越好。④日常生活活动自理能力：采用改良Barthel 指数（MBI）评定量表，共10 项内容，最高为100 分，分值越高表示日常生活独立性越强。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内均数比较使用配对t 检验，计数资料采用χ2检验或Wilcoxn 符号秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗4周后，2组VAS评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），治疗组患者VAS 评分明显高于对照组；水肿程度均较治疗前明显减轻（均P＜0.05），且实验组较对照组减轻更显著（P＜0.05），2 组FMA 和MBI评分均较治疗前明显提高（P＜0.05），且实验组均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2、3。

表2 2组治疗前后疼痛、水肿程度评定比较 （±s）Table 2 Comparison of pain and edema degree evaluation between the two groups before and after treatment （±s）

表2 2组治疗前后疼痛、水肿程度评定比较 （±s）Table 2 Comparison of pain and edema degree evaluation between the two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别对照组n 20实验组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分/分7.05±0.77 5.12±0.87a 7.16±0.56 4.15±0.78ab水肿程度/mL 81.25±18.14 42.16±12.25b 83.23±15.26 18.25±8.54ab

3 讨论

肩手综合征的的发病机制目前尚不确切，一般多认为是由于患者偏瘫后上肢和肩部运动减少、痉挛造成的肩部肌肉力量失衡、关节结构损伤等影响自律交感神经，造成的血管神经反射异常［9-11］。不正确的体位摆放及长时间制动是肩手综合征的好发原因，失神经支配的肌肉功能减退会进一步加重肩关节的疼痛和僵硬，而其大脑皮质和皮质下传导束受损引起血管运动神经麻痹、患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，肢体远端血液回流障碍，造成患肢水肿、疼痛及局部组织营养障碍，而水肿、疼痛又会造成肩关节和手部关节活动受限，影响“肩-手肌肉泵”的功能，进一步加重水肿及疼痛，造成血管运动性异常的恶性循环，从而促成肩手综合征的发生［12-20］。SHS不仅会影响患肢运动功能的恢复，还可能影响残存和已恢复的运动功能，给患者造成极大的痛苦并遗留残疾［21-22］。关键在于早发现、早治疗，尽早、尽快地减轻组织水肿及疼痛，在此基础上再进行有效的康复治疗，可以避免手关节挛缩变性及功能废用的发生［23］。

表3 2组治疗前后FMA 和MBI评分比较 （±s）Table 3 Comparison of FMA and MBI scores between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2组治疗前后FMA 和MBI评分比较 （±s）Table 3 Comparison of FMA and MBI scores between the two groups before and after treatment （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别对照组n 20实验组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA评分/分7.07±1.71 12.96±4.11a 7.19±1.79 17.35±4.95ab MBI/分32.62±8.98 8.17±9.35a 33.15±10.02 51.26±10.86ab

本研究显示，治疗4周前后对比，2组VAS评分、患肢水肿程度均下降明显，而实验组患者VAS评分、患肢水肿程度比对照组下降更加明显，另外Fugl-Meyer量表（FMA）、改良Barthel指数（MBI）评分均比治疗前明显改善，且实验组优于对照组，说明徒手淋巴引流结合“8”字绷带包扎法在短期内能进一步降低肩手综合征患者的疼痛及水肿，并且在改善上肢运动功能、日常生活活动能力方面也具有一定的效果，主要原因可能是徒手淋巴引流手法可以激活局部淋巴结及淋巴系统，促进淋巴收缩，以推动淋巴液的流动，最终实现组织间液回流，从而进行消肿治疗［24］。本研究先对患者进行徒手淋巴引流促进水肿的消散及疼痛的缓解，再结合“8”字绷带包扎技术对患肢进行加压包扎，维持疗效。而水肿的减轻能更好地促进上肢运动功能的恢复，提高常规康复训练的效果，产生良性循环，患者的日常生活能力明显提高，最终达到最佳的康复效果［25］。

目前徒手淋巴引流结合“8”字绷带包扎技术对肩手综合征的治疗罕见报道。DUMAN 等［26］将徒手淋巴引流单独运用于肩手综合征患者，发现其对于减轻疼痛与消除水肿有良好效果，但易出现反复，且缺少对于上肢运动功能与日常生活活动能力效果的研究。本文表明，在综合康复训练的基础上结合徒手淋巴引流及“8”字绷带包扎技术能显著减轻SHS的水肿、疼痛，并能促进其上肢功能恢复，改善ADL能力。此方法安全、有效，且无创、无痛苦、无不良反应，值得临床推广应用。