TREVO支架取栓治疗超时间窗后循环缺血性脑卒中的疗效

刘艳峰 吴 洁 肖丽萍 周 涛

1）邯郸市第一医院，河北邯郸 056000 2）邯郸市中心医院，河北邯郸 056000

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是一种由脑部血液循环障碍导致的脑组织坏死疾病，是临床上常见的脑血管疾病，其好发于有动脉粥样硬化或高血压史的中老年人，临床主要表现为头痛、头晕、偏瘫等，严重时可发生意识障碍甚至休克，严重威胁患者的生命与健康［1-2］。对于发病后4.5 h 时间窗内的患者，静脉溶栓有显著疗效，但静脉溶栓存在治疗时间窗窄的问题。近年研究表明，在影像学指导下进一步延长时间窗行静脉溶栓具有一定的安全性和有效性［3-4］。有研究显示，TREVO支架取栓对前循环CIS患者的治疗有显著疗效，而大脑前循环和后循环存在血管解剖学上的差异，国内对采用TREVO支架取栓治疗后循环CIS的报道较少［5-6］。因此，本研究探讨了TREVO支架取栓对超时间窗后循环CIS 患者脑血流灌注及血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）水平的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取邯郸市第一医院2016-02—2021-06 收治的106 例超时间窗后循环CIS 患者为研究对象，本研究经邯郸市第一医院伦理委员会批准。其中男55 例，女51 例；年龄27～60（51.85±3.73）岁。纳入标准：（1）年龄25～60 岁；（2）患者症状、体征均符合CIS 诊断标准，诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］；（3）证实为椎基底动脉闭塞；（4）发病到就诊时间＞6 h。排除标准：（1）有活动性出血或出血性疾病史者；（2）合并心、肝、肾等重要器官器质性疾病者；（3）颅脑CT 及MRI 结果提示大面积脑梗死者；（4）近1 个月有外科手术史者；（5）半个月内有抗凝、抗血小板药物使用史者；（6）妊娠期患者；（7）对本研究药物有不良反应及过敏史者。观察组64 例患者接受TREVO 支架取栓治疗，对照组42 例患者接受rt-PA 静脉溶栓治疗。2 组性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）和合并基础疾病等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料对比Table 1 Comparison of general data of the two groups

1.2 治疗方法观察组TREVO支架取栓治疗：手术全程对生命体征进行监测，常规消毒操作后，取仰卧位，局部麻醉，因严重躁动、呼吸道保护反射丧失和呼吸障碍导致不能配合手术者行全身麻醉。使用Seldinger 技术行全脑数字减影血管造影，确定闭塞血管。进行全身肝素化处理（1 000 IU 肝素加入500 mL 生理盐水，经加压袋加压后经导引导管高压灌注，压力300 mmHg，滴注速度4 mL/min）。经超滑导丝尽可能将6～8 F 导引导管置于离病变血管较近的位置（路径较差时可加用Navien 中间导管），导引导管到位后撤出导丝。置入0.014 in 的神经导丝于血栓处，通过神经导丝引入Pro18微导管至闭塞血管远端，再行造影确认微导管的位置。经微导管将TREVO取栓支架送至血栓处，造影确认TREVO支架有效覆盖血栓。回撤微导管并轻柔推送支架导丝直至支架完全打开，等待至少5 min使支架与血栓充分贴合。停止肝素生理盐水滴注，将TREVO支架连同输送装置一并经导引导管撤出体外，同时使用50 mL注射器负压抽吸。撤出支架后使用注射器负压抽吸，以清理导引导管中可能脱落的血栓。行全脑DSA 确认闭塞血管再通情况，观察30 min，若确认前向血流良好即可结束手术。再通情况不良者再次进行取栓操作，连续进行3次取栓仍未达预期效果者终止取栓。

对照组rt-PA 静脉溶栓治疗：行多模式MRI 检查，灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）大于弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）20%的患者给予静脉溶栓治疗。静滴rt-PA（勃林格殷格翰爱通立，批准文号：国药准字S20110051；规格：20 mg/支），剂量0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，其中10%由静脉推注，剩余剂量静滴，1 h 内滴完。治疗24 h 内定期评估神经功能，观察患者生命体征，监测血压、心率变化，及时对病情恶化者停止溶栓治疗并进行颅脑CT检查。

2组治疗完成后24 h内均行颅脑CT检查有无出血，若无出血则给予扩容、扩血管治疗，给予2 500 IU/d 的低分子量肝素钙注射液（尤尼舒；批准文号：国药准字H20010300；规格：1 mL：5 000 IU/支）皮下注射抗凝治疗。3 d 后给予100 mg/d的阿司匹林（阿司匹林肠溶片，批准文号：国药准字J20171021；规格：100 mg/片）和75 mg/d的氯吡格雷（硫酸氢氯吡格雷片，批准文号：国药准字J20180029；规格75 mg/片）抗血小板治疗。

1.3 神经功能评估治疗前及治疗7 d 后采用NIHSS 评分评价患者神经功能缺损程度，共15 个条目，各条目分值不等，总分值0～42分，0～1分：正常或趋于正常；2～4分：轻微卒中：5～15分：中度卒中；16～20分：中重度卒中；21～42分：重度卒中。治疗前及治疗7 d 后采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评价患者神经功能恢复情况，共分为7级，0级：完全无症状；1级：有症状，无明显残疾，能独立完成所有日常活动；2级：轻度残障，不能完成所有日常活动，但有独立自处的能力；3 级：中度残障，可独立行走，但日常活动需协助；4 级：重度残障，不能独立行走，且生活不能自理；5 级：严重残障，丧失正常生活能力，需持续护理；6级：死亡。

1.4 CT 灌注成像检测闭塞区域的脑血流动力学指标治疗前及治疗7 d 后通过CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）检测2 组患者的闭塞累及区域的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）和达峰时间（time to peak，TTP），以评估脑血流灌注状况。

1.5 ELISA检测血清NSE、MMP-9、eNOS水平治疗前及治疗7 d、14 d、30 d 后检测2 组血清NSE、MMP-9、eNOS 水平，检测方法采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），相关检验试剂盒购于上海依科赛生物制品有限公司，操作严格按照说明进行。

1.6 不良反应记录2 组患者治疗后7 d 内颅内出血、再灌注损伤、血管再闭及尿路出血等不良反应发生情况。

1.7 统计学方法本次试验数据均符合正态分布，采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组神经功能比较与治疗前比较，治疗后2组NIHSS 评分、mRS 评分均有降低（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后NIHSS评分、mRS评分明显更低（P＜0.05）。见表2。

表2 2组神经功能比较 （±s）Table 2 Comparison of nerve function between two groups （±s）

表2 2组神经功能比较 （±s）Table 2 Comparison of nerve function between two groups （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别对照组t值P值观察组t值P值mRS评分/分4.03±0.74 2.47±0.41a 4.746 0.021 3.99±0.85 2.14±0.15ab 5.133 0.012 n 42时间治疗前治疗后64治疗前治疗后NIHSS评分/分12.19±4.77 6.70±1.88a 6.864＜0.001 12.27±4.13 4.62±1.74ab 13.564＜0.001

2.2 2 组脑血流动力学指标比较与治疗前比较，治疗后2 组CBF 均升高，MTT、TTP 均缩短（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后CBF 高于对照组，MTT、TTP均短于对照组（P＜0.05）。见表3。典型病例见图1～2。

图1 患者女，53 岁，右侧大脑中动脉闭塞。A～D 分别为溶栓前CBV、CBF、MTT、TTP灌注参数图Figure 1 A 53-year-old female patient with right middle cerebral artery occlusion. A-D are the perfusion parameters of CBV，CBF，MTT and TTP before thrombolysis，respectively.

表3 2组血流动力学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表3 2组血流动力学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别TTP/s 32.12±6.77 24.35±5.57a 3.751 0.030 31.77±7.86 21.37±7.73ab 4.131 0.028 n对照组t值P值观察组t值P值42时间治疗前治疗后64治疗前治疗后CBF/［mL/（100 g·min）］36.95±7.73 45.95±5.79a 3.256 0.036 37.19±6.52 55.14±5.14ab 4.575 0.023 MTT/s 17.78±3.84 11.17±3.14a 4.784 0.021 17.71±4.07 8.77±2.79ab 7.894＜0.001

2.3 2 组血清NSE、MMP-9、eNOS 水平比较与治疗前比较，治疗7 d、14 d、30 d 后2 组血清NSE、MMP-9水平均较同组治疗前降低，血清eNOS水平均较同组治疗前升高（P＜0.05）；与对照组治疗7 d、14 d、30 d 后比较，观察组血清NSE、MMP-9 水平均低于同期对照组（P＜0.05），血清eNOS 水平高于同期对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组血清NSE、MMP-9、eNOS水平比较 （±s）Table 4 Comparison of serum NSE，MMP-9 and eNOS levels between the two groups （±s）

表4 2组血清NSE、MMP-9、eNOS水平比较 （±s）Table 4 Comparison of serum NSE，MMP-9 and eNOS levels between the two groups （±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗7 d后比较，bP＜0.05；与对照组治疗14 d后比较，cP＜0.05；与对照组治疗30 d后比较，dP＜0.05

组别n对照组42时间治疗前治疗7 d后治疗14 d后治疗30 d后F值P值观察组64治疗前治疗7 d后治疗14 d后治疗30 d后F值P值eNOS/（U/mL）3.03±0.28 5.18±0.54a 8.31±0.32a 10.73±0.27a 3549.34＜0.001 3.07±0.30 6.58±0.64ab 9.79±0.30ac 12.35±0.21ad 4280.36＜0.001 NSE/（μg/L）28.89±2.77 23.60±2.59a 19.17±2.38a 15.05±2.26a 235.83 0.019 28.57±2.31 21.34±2.61ab 16.25±2.32ac 13.03±2.20ad 344.75 0.012 MMP-9/（g/L）370.52±42.10 283.66±48.35a 240.28±49.62a 219.60±51.74a 81.28 0.031 377.45±37.69 264.50±33.02ab 209.52±50.63ac 172.37±53.01ad 170.30 0.023

图2 同一患者右侧大脑中动脉闭塞。A～D 分别为溶栓后CBV、CBF、MTT、TTP灌注参数图Figure 2 Right middle cerebral artery occlusion in the same patient. A-D are the perfusion parameters of CBV，CBF，MTT and TTP after thrombolysis，respectively.

2.4 2组不良反应比较观察组发生不良反应19例（29.69%），对照组发生不良反应26例（61.90%），观察组总不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组不良反应比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 讨论

CIS 是高致残、致死率性疾病，严重影响患者的健康和生活质量。后循环CIS约占CIS的20%，但其致残率和致死率远高于前循环CIS［8］。随着医疗技术的进步，CIS 患者的病死率明显下降，但仍存在一部分患者治疗后梗死区域的脑血流灌注状况未得到有效改善，引起缺血性脑水肿，进而导致脑细胞不可逆变性、坏死，遗留不同程度的神经功能障碍，临床主要表现为偏瘫［9］。脑卒中的治疗目的在于让闭塞血管再通，以减少不可逆的脑细胞损伤，恢复可逆转的脑细胞损伤，进而改善神经功能［10］。本研究表明，2组治疗后NIHSS 评分和mRS 评分均显著降低，且接受TREVO 支架取栓治疗的患者治疗后NIHSS 评分和mRS评分显著低于接受rt-PA静脉溶栓的患者，表明TREVO支架治疗可有效改善超时间窗后循环CIS患者的神经功能，且疗效优于rt-PA静脉溶栓治疗。

CTP 可对局部血流灌注变化情况作出准确反应，随着CTP 原始数据后处理技术不断改善、扫描范围不断增大，CTP 逐渐开始用于评价后循环脑梗死［11］。有研究显示，在评价后循环脑梗死时采用CTP方式，其敏感度较高，且特异度和准确度也很高［12］。CIS患者的闭塞累及区域处于缺血状态，虽然可通过侧支循环代偿，但血流通过侧支循环到达闭塞累及区域的速度较慢、血流量较少，故闭塞区域的CBF下降、MTT 和TTP 延长［13］。本研究显示，2 组治疗后CBF 均显著提高，MTT、TTP 均显著缩短，且接受TREVO 支架取栓治疗的患者CBF 显著高于rt-PA 静脉溶栓治疗，MTT、TTP均显著短于rt-PA静脉溶栓治疗，表明TREVO 支架治疗可有效再通闭塞血管，之前由侧支循环代偿的血流供应可直接由再通血管运输，有效改善了超时间窗后循环CIS患者治疗后的脑血流灌注状况，改善程度优于rt-PA 静脉溶栓治疗，利于患者神经功能的进一步恢复［14］。

NSE是主要存在于大脑神经细胞中的特异性烯醇化酶，当大脑神经细胞损伤、坏死时，NSE 会从神经细胞中溢出到脑脊液和血液中，故NSE 可作为反映大脑神经细胞受损情况的指标［15］。MMP-9由脑毛细血管内皮细胞合成，大量动物实验表明，大脑缺血会导致MMP-9 水平升高，参与血-脑屏障的损伤过程，导致脑细胞的进一步受损［16］。有研究显示，当患者发生急性脑梗死时，血清NSE 及MMP-9 水平越高提示其神经功能损伤越严重［17］。eNOS 是一种结合辅因子的同源二聚体，可催化左旋精氨酸和活性氧反应生成一氧化氮，起到舒张血管、抑制血小板聚集的作用，进而起到防止血栓形成的作用［18］。有研究显示，当患者发生急性脑梗死时，血清eNOS 水平显著降低［19］。本研究显示，观察组NSE、MMP-9水平显著低于对照组，eNOS 水平显著高于对照组，表明TREVO 支架取栓治疗较rt-PA 静脉溶栓可更有效地改善超时间窗后循环CIS患者的脑细胞受损状况，促进血-脑屏障、神经元功能的修复，有效防止血栓复发。此外，接受TREVO支架取栓治疗的超时间窗后循环CIS患者的不良反应发生率显著低于rt-PA静脉溶栓的患者，具有更高的安全性。分析其原因，脑卒中预后效果与缺血缺氧时间及脑组织损伤程度密切相关。TREVO支架取栓在操作过程中可精准确定支架位置，且具有较强的灵活性，通过其完全可视化大大提高了支架取栓的准确性，同时其在取栓过程中通过支架导管置入-支架放置-支架撤回-导管输送等多次操作，可对血栓闭塞段进行多次取栓，提高了血栓清除率，促使脑组织血液循环恢复通畅，从而有效缩短脑组织缺血缺氧时间，减轻脑组织损伤程度，进而有效减少了不良反应［20-28］。

TREVO支架取栓治疗可有效改善超时间窗后循环CIS患者的神经功能和脑血流灌注状况，并可有效降低血清NSE、MMP-9水平，提高血清eNOS水平，利于受损大脑神经元的进一步恢复，防止缺血再灌注损伤的发生，预防血栓复发，具有较高的安全性。