血栓弹力图对急性缺血性卒中静脉溶栓后出血转化的预测价值

符小丽 郑伟城 李金蕊 柯健霞 石 铸

南方医科大学附属东莞医院（东莞市人民医院），广东东莞 523000

卒中是严重威胁我国人口健康的重大疾病，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的卒中类型，ECASS-3 试验证实起病4.5 h 内阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）的有效性［1］，但 rt-PA 静脉溶栓存在出血转化（hemorrhagic transformation，HT）的风险。AIS静脉溶栓后HT是指AIS后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，溶栓后出血转化的发生会显著增加HT的发生率，导致患者神经功能恶化和提高病死率，增加脑梗死急性治疗的难度。因此，各国指南对静脉溶栓的适应证及禁忌证给予明确的规定，即使如此，溶栓后HT 发生率仍高达10%～20%，症状性颅内出血转化的发生率波动于2%～7%。因此，如何早期预测脑梗死静脉溶栓后HT 具有重要意义。患者的凝血功能状态与溶栓后HT 的发生紧密相关［5］，而目前临床所用的常规凝血功能，只能对部分凝血过程的功能进行评估，不能对整体出血及凝血情况作出全面准确的反映，因此亟需一种可全面准确评估AIS患者凝血状态的手段。

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种利用图像动态描记血液凝固和溶解全过程的技术，可动态监测从血小板纤维蛋白相互反应开始，包括血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交联以及血凝块溶解的全过程［6］。相比常规凝血功能检测，TEG更能反映体内凝血的发生和发展过程，更客观地协助临床医生对患者凝血状态做出准确评估［7］。卒中患者多伴有凝血功能的障碍，TEG 近年来已成为脑血管疾病检测凝血功能的重要指标［5，8-9］。本研究旨在通过回顾性分析AIS 患者静脉溶栓前的TEG 指标与静脉溶栓后HT的关系，以探讨其对AIS静脉溶栓后HT的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取南方医科大学附属东莞医院（东莞市人民医院）神经内科2019-01—2021-12收治的接受阿替普酶静脉溶栓治的AIS 患者为研究对象。入选标准：（1）年龄＞18岁；（2）发病4.5 h内并接受r-tPA 治疗；（3）核磁共振（magnetic resonance image，MRI）确诊AIS；（4）静脉溶栓前行TEG 检查。排除标准：（1）入院CT检查时显示颅内出血、蛛网膜下腔出血、动脉瘤或颅内肿瘤的患者；（2）合并血液系统疾病、严重的肝肾功能障碍、预期寿命＜1 a的恶性肿瘤患者；（3）由于移动或其他伪影而导致的无法获取完整的影像资料的患者；（4）临床资料不完整或随访丢失。本研究已通过东莞市人民医院医学伦理委员会批准（KYKT2019-045-A1），所有患者或家属均表示知情同意且签署同意书。

1.2 数据收集收集入组患者人口统计学数据（年龄、性别）、临床资料［血管危险因素、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、发病到溶栓时间（onset to thrombolysis time，OTT）、溶栓前血压］、血液学指标以及TEG结果。所有患者均于发病72 h内完成头颅MR（3.0T）检查，包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、磁共振血管成像（magneticreso-nance angiography，MRA）、弥散成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、磁敏感成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）和液体衰减反转恢复成像（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）。

1.3 TEG 测定于静脉溶栓治疗前抽取肘静脉血6 mL，经枸橼酸钠溶液抗凝（0.109 mol/L）。采用美国TEG®5000 血栓弹力图仪（AEMONETICS）测定TEG各项指标。TEG的主要指标及其意义：（1）凝血反应时间（R）：代表凝血因子功能，正常参考值5～10 min，R 值延长反应凝血因子功能不足，R 值缩短反应凝血因子功能亢进，表示血液处于高凝状态；（2）血细胞凝集块形成时间（K）：代表纤维蛋白原的功能，参考值1～3 min。K 延长提示纤维蛋白原功能不足，K 缩短提示纤维蛋白原功能亢进；（3）血细胞凝集块形成速率（Angle）：反映凝血速度的快慢，参考值53～72 deg，Angle角增大提示纤维蛋白原功能增强，Angle角减小提示纤维蛋白原功能减低；（4）最大血块强度（MA）：主要反映血小板功能参考值50～70 mm，MA 增大提示血小板功能亢进，MA 减低提示血小板功能减低；（5）G血块强度：反映血小板的质量或功能，参考值4 500～11 000 d/sc；（6）30 min溶解百分数（LY30）：为MA值后30 min时的振幅占MA值的百分比，参考值0～7.5%，＞7.5%反映纤溶亢进；（7）估计的溶解百分数（EPL）是MA 后30 min 时的估计溶解百分数，参考值0～15%，＞15%反映纤溶亢进；（8）凝血指数（CI）：以R 值、K 值、Angle 角和MA 值为基础得出的总体描述血标本凝血状态的值，参考值—3.0～+3.0，CI＞+3.0 时，提示血样处于高凝状态，CI＜—3.0时，提示血样处于低凝状态。TEG参数图形见图1。

图1 TEG图形参数Figure 1 Graph parameters of TEG

1.4 终点指标定义在治疗后（72±6）h 完善CT 或MRI 的随访；如出现生命体征或神经系统症状体征变化，则随时复查颅脑CT。出血转化定义：是指AIS后CT/MRI 图像上新发现的颅内出血［10］。无特殊情况，溶栓后（24±3）h 复查颅脑CT 明确有无颅内出血。有病情变化的患者，立即复查头部CT；入院72 h内科完善颅脑磁共振检查以进一步明确诊断。CT或MRI 示出血征象定义为出血转化，并根据有无出血转化分为HT组和非HT组。据ECASS［11］标准分类出血转化类型，sICH被定义为NIHSS评分与恶化≥4分相关的任何出血转化［18］，使用改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）评估患者出院时的神经功能依赖性。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0 软件对收集的临床数据进行统计学分析。用均数±标准差（±s）表示正态分布或近似服从正态分布定量资料，用M（IQR）表示偏态分布的定量资料。出血转化组及非出血转化组的连续性变量比较采用t 检验或非参数检验Mann Whitney U 检验，分类变量采用卡方检验。采用Spearman等级相关系数检验评估TEG各参数的相关性。采用多因素logistic回归分析探讨静脉溶栓后后出血转化的独立预测因子。受试者工作曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）分析评估TEG的指标对出血转化的预测效能。双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在研究期间共203患者接受阿替普酶静脉溶栓，其中48例者因以下原因被排除：（1）MRI结果判定为TIA（n=2）；（2）发病前mRS 评分≥2（n=2）；（3）缺少溶栓前血栓弹力图结果（n=44）。

本研究共纳入155 例患者，其中男性109 例（70.3%），年龄（62.1±12.5）岁，入院初始NIHSS 评分为（7.5±5.3）分，发病到溶栓时间（OTT）中位数为200 min，其中31 例（20%）患者溶栓后72 h 内CT/MRI 判定为HT，根据是否出血转化分为HT 组和非HT 组。在基线资料的单因素分析中，HT 组患者的基线NIHSS评分（10.2±4.8 vs 6.8±5.3，P=0.001）、合并心房颤动的比率（35.5%vs 9.7%，P＜0.001）均显著高于非HT组患者；HT患者的血小板数则显著低于非HT组患者［185（164，225.5）vs.224.5（190，263），P=0.009］；血栓弹力图各项指标比较中，HT 组凝血反应时间R值（4.88±1.04 vs.3.95±0.96，P＜0.001）和凝固时间K值［1.6（1.4，1.9）vs.1.4（1.13，1.68），P=0.003］显著高于非HT 组；凝固角（67.16±4.28 vs.69.54±5.35，P=0.023）、最大血块强度MA 值［60.3（57.35，63.8）vs 64.4（60.75，67.8），P=0.005］、凝血系数CI 值（0.98±0.89 vs.2.22±1.37，P＜0.001）则显著低于非HT组，其中G血块强度、EPL、EY30在2组中无差别，如表1所示。

表1 患者的基线资料及静脉溶栓后出血转化危险因素的单因素分析Table 1 Baseline data of the study sample and risk factors of HT after IVT in univariable analysis

以是否出现出血转化作为应变量，进行多因素Logistic回归分析，考虑到CI值与R值、K值、Angle角及MA 值均存在相关关系（Spearman 相关检验，P＜0.05），为避免共线性影响，建立2组预测模型：模型1纳入合并房颤病史、基线NIHSS评分、血小板计数、R值、K 值、Angle 角及MA 值，模型2 纳入合并房颤病史、基线NIHSS 评分、血小板计数及CI 值。结果显示，两个模型均提示基线NIHSS 评分是溶栓后出血转化的危险因素（OR 1.195，95% CI 1.08～1.323、OR =1.177，95% CI 1.07～1.295，P=0.001），同时，模型1提示R值与溶栓后出血转化发生呈正相关（OR=3.368，95%CI 1.817～6.243，P＜0.001）（R2=0.428）；模型2 提示CI 值与溶栓后出血转化呈负相关（OR=0.374，95%CI 0.243～0.577，P＜0.001，R2=0.409）。见表2。采用受试者工作曲线评价凝血反应时间及凝血系数对静脉溶栓后出血转化的预测价值，结果显示，在R 值临界值为4.29 时，ROC 曲线下预测静脉溶栓后出血转化的面积为0.733（P=0.007），其灵敏度为91.7%，特异性为59.4%（图2 A）。在CI 值临界值为2.05 时，ROC 曲线下预测静脉溶栓后出血转化的面积为0.757（P＜0.001），其灵敏度为51.6%，特异性为88.9%（图2 B）。

图2 反应时间R、凝血系数CI与静脉溶栓后出血转化的ROC曲线Figure 2 ROC curve of reaction time（R）, coagulation coefficient（CI）and hemorrhage transformation after intravenous thrombolysis

表2 静脉溶栓后出血转化的多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression of risk factors of HT after IVT

3 讨论

rt-PA 静脉溶栓可增加HT 尤其是症状性HT 的发生率。在欧洲协作性急性卒中研究2（ECASS-Ⅱ）［12］中，溶栓组症状性出血转化的发生率为对照组的2.5 倍，脑实质出血2 型（parenchymal hemorrhage 2，PH2）发生率为对照组的10 倍，易导致患者神经功能恶化和病死率增加［4］。本研究中静脉溶栓后31例（20%）患者发生HT，其中6例（3.97%）出现症状性颅内出血转化，并有20 例患者出院时出现中重度神经功能依赖，与既往研究报道一致［2，13］。因此，早期识别HT 的危险因素并给予针对性干预对减少HT尤其是严重HT的发生有重要意义。

目前国内外已有许多研究探讨了rt-PA 静脉溶栓后的HT 的危险因素。2008年欧洲卒中组织指南［14］指出溶栓后HT的危险因素有高血糖、起病症状重、高龄、溶栓时间窗和溶栓药的剂量、心力衰竭病史、抗血小板聚集药物及抗凝药、纤溶酶原激活物抑制剂活性低等。本研究中HT 组患者具有较高房颤病史、基线NIHSS、较低的血小板水平。最终经多因素校正后，发现溶栓前较高的基线NIHSS 是溶栓后HT 的危险因素之一，与既往多项研究结果一致，但不同研究中其人口学特征、血管危险因素、基线血压、溶栓相关时间点、溶栓前相关治疗、神经功能缺损程度、梗死部位、相关实验室指标等不同，得出的关于出HT 的危险因素的结论也不尽相同［15-17］。

本研究显示，在进行多因素校正后，静脉溶栓前的血栓弹力图中较高的R值和较低的CI值可预测急性脑梗死静脉溶栓后的出血转化的风险。在血栓的形成过程中，纤维蛋白原是关键的凝血因子，能介导血小板聚集反应，增加血液黏度，影响血管内皮细胞功能，促成高凝状态，进而促进血栓形成。rt-PA的纤溶活性与消耗性凝血功能障碍有关，可导致纤维蛋白原的降低，存在继发性纤溶抗凝从而导致出血转化的风险，因此我们推测溶栓前更准确具体地检测患者的凝血状态有助于HT 风险的预判。TEG 是HARTER 于1948 年首先研制并应用于临床的［18］，其机制是基于从凝血到纤溶，包括凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程，反映各个因素之间的相互作用，最终结果是形成血凝块，而血凝块形成速率，血凝块强度和稳定性反映患者的凝血功能是否正常［6］。当血液凝固性降低时，TEG 参数的R 值、K 值增大，MA 值和Angle 角变小，CI 值变小，反之则提示血液凝固性增高。既往较多的研究集中于缺血性卒中的早期神经功能缺损及高凝状态的关系［19］，ELLIOTT等［20］应用TEG研究显示，急性缺血性卒中患者溶栓前普遍存在TEG 高凝状态。笔者前期的研究结果也表明，TEG 提示的高凝状态（R值＜3.8）是患者发生早期神经功能缺损的独立危险因素［8］。相反，TEG 提示的低凝状态则与出血事件相关，RANUCCI 等［21］在心肺转流术中发现低凝状态与出血并发症有关。AHMAD等［22］研究也显示，血栓弹力图与常规凝血试验有良好的相关性，同时可独立预测低凝状态；张爽等研究发现，血栓弹力图的ɑ角与R时间是原发性脑出血患者血肿增大独立影响因素［23］。另有研究表明，TEG 提示低凝状态（R 时间延长、MA值和Angle值降低）与急性脑卒中伴发自发性颅内出血相关［24］。本研究单因素分析结果显示，出血转化组溶栓前的R值、K值均较非出血转化组显著升高，MA 值、凝固角、凝血系数CI 的值侧比非出血转化组的偏小，提示HT 组的患者溶栓前的血液凝固性属于偏低的状态，与既往研究表明TEG 检测出的凝血功能降低与出血风险增加有关结果一致［25］。KAWANO-CASTILLO 等［26］研究表明，TEG 参数提示的血液凝固降低状态与脑出血患者血肿扩大及临床结局相关。NILSSON等［7］在10个健康志愿者的全血中加入rt-PA，使其达到不同血药浓度（0、0. 25、5、0.75、1、3、5 μg/mL），利用TEG 监测凝血功能，发现随着t-PA 浓度的增加，血凝块弹性逐渐减弱，纤溶时间逐渐缩短，提示随着rt-PA 剂量的增加，出血风险逐渐增加，表明TEG 可以观察急性缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓前后血凝状态的变化，有助于预测与阿替普酶相关的不良事件，对下一步临床治疗指导用药具有重要意义。MCDONALD等［5］研究提示急性脑梗死后静脉溶栓出血转化患者溶栓前的Delta 值较非出血转化组显著延长，提示TEG 可用于评估溶栓前患者凝血状态，预测溶栓后的出血风险［27-31］。本研究单因素分析提示，HT组患者的溶栓前的R值、K值较非HT组高，Angle角、MA值及CI值较非HT组小，经多因素校正分析后发现，R值增高及CI值降低是IVT后HT的独立的危险因素，提示溶栓后出现出血转化的患者在溶栓前就存在低凝状态的可能。同时ROC曲线分析结果显示，R值＞4.29及CI值＜2.05时可以预测静脉溶栓后HT风险，因此，在溶栓前若能快速获得患者TEG各个参数对于评估患者的溶栓适应证及溶栓后出血风险的预判具有重要的指导意义。

本研究存在以下局限性：首先，这是一项单中心、小样本的观察性研究，可能存在选择偏倚，需要大样本、前瞻性研究进行外部验证；另外，本研究的结果只局限于溶栓前的凝血功能的状态，没有动态监测溶栓后的TEG 变化，以进一步探究溶栓后的出血转化及与预后之间的关系，将在以后的工作中进行完善。

血栓弹力图中的凝血反应时间R值及凝血系数CI值对急性缺血性卒中静脉溶栓后出血转化有早期预测作用。早期识别可能发生急性脑梗死静脉溶栓出血转化的的患者，有助于尽早干预。