4S卧位肺康复模式在AECOPD患者的干预效果研究

段 伟，谢惠云，狄小盼，陈 波，张玉萍，鲁惠玲

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)指COPD患者呼吸道症状急性恶化，可导致死亡率及医疗费用均升高[1]。研究显示，AECOPD患者行肺康复治疗是安全、有效的[2]。4S卧位康复操[3]主要包括拉伸起坐、桥式运动和空中踩车3项内容,是一套不受时间、地点限制的简单实用的卧位康复操，不仅对四肢肌肉进行锻炼，还对腹部、腰背部及呼吸肌肉进行针对性的锻炼，以提高患者咳嗽和排痰能力，尤其适用于呼吸困难加重、运动耐力显著下降的卧床AECOPD患者,已被国内呼吸领域广泛推行，并取得了良好的效果。多学科团队组成的4S肺康复模式是促进AECOPD患者康复的最佳模式，不仅能帮助患者尽快安全渡过急性期，并且可以使其长期获益，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2019年3月至2020年6月入住银川市某三级甲等医院呼吸内科的AECOPD患者99例作为研究对象，其中男性67例，女性32例，平均年龄(73.70±5.32) 岁。为了避免沾染因素，选择在2个院区的呼吸内科同时进行研究，治疗及康复方案均保持一致。分院患者作为干预组49例，总院为对照组50例，2组一般资料见表1。本研究获得宁夏回族自治区人民医院伦理委员会审批。纳入标准：①符合GOLD指南标准中关于AECOPD的诊断[4]；②住院时间>10 d；③生命体征平稳，上下肢肌力≥Ⅲ级且能配合完成6 min步行试验；④未行有创呼吸机治疗；⑤知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①精神障碍或不能配合者；②肺癌、肺栓塞，其他严重肺部疾病；③骨折、活动受限、1个月内有明确的不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；④静息状态下，心率>120次/min,收缩压>180 mmHg、舒张压>100 mmHg者。终止标准：①康复过程中心率>140次/min；②高流量吸氧状态下SPO2仍<80%；③康复过程中呼吸困难症状明显加重；④晕厥者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组肺康复方法：对照组和干预组药物治疗方案基本一致。对照组在药物治疗的基础上行常规肺康复方法，主要包括吸氧、雾化吸入、缩唇腹式呼吸、上肢功能锻炼、排痰训练等。出院前由护理组长根据患者的具体情况制订个性化家庭肺康复方案，发放肺康复日记，指导患者按计划完成每日锻炼方式、频率和强度并记录。

1.2.2 干预组肺康复方法：干预组在对照组肺康复方案的基础上接受4S卧位肺康复干预模式。成立4S卧位肺康复小组：呼吸内科护士长1名，负责团队的管理协调、方案制订及质量控制工作；肺康复专职护士1名，负责收集资料健康教育，持续跟进随访，信息反馈；呼吸内科护理组长3名，负责方案的落实和患者病情观察、记录，信息反馈；康复医师1名，筛选入组患者，参与制订肺康复方案，肺康复锻炼中的病情评估和判断。首先查阅文献、专家会议初步拟订肺康复方案[2-5]，再通过2轮专家咨询、修改后形成4S卧位肺康复干预方案。

1.2.2.1 4S卧位康复操具体内容：①呼吸肌训练，患者坐位、卧位、立位均可，鼻吸嘴呼，控制吸呼时间比为1∶2～1∶3；②拉伸起坐，患者双手拉住两侧床栏或者床尾的康复拉伸带，利用双上肢及腹部肌肉力量将上半身拉起并坐直，保持坐直位至少5 s，然后慢慢平躺，如此反复运动；③桥式运动，患者仰卧于硬板床上，屈髋屈膝，使小腿与床面呈90°，双脚平踏在床面上，尽可能用力使臀部抬离床面10～15 cm，并且保持5～10 s之后再放下来，如此反复运动；④空中踩车，患者平卧于硬板床上，背部紧贴床面，双臂平放于身体两侧，双腿抬起与地面呈30°，膝关节屈曲，保持上半身不动，双腿交替屈伸，在空中交替做空踩自行车的动作，动作尽量缓慢，不要用力蹬踩，全程保持均匀呼吸，每一次蹬直腿时腹部会产生强烈的紧绷感，但腰部不应该有紧绷或疼痛，每次10～20组，或者直到踩不动为止。

1.2.2.2 4S卧位肺康复干预模式：①院内康复，入院24 h内建立肺康复档案,加入“4S肺康复”微信群；入院第2天首先进行10～20 min呼吸肌训练；第3～4天 ,进行呼吸肌训练+拉伸坐起20～25 min；第5～7天,进行呼吸肌训练+拉伸坐起+桥式运动25～30 min；第8～10天，进行呼吸肌训练+拉伸坐起+桥式运动+空中踩车运动25～30 min。每天09:00、14:30两个时间段在病房内播放4S卧位康复操视频，并由护理组长进行“一对一”的指导，及时纠正错误动作，每天训练总时长不超过30 min。训练前后测量血压,训练过程密切中监测R(使用Borg量表评价运动中呼吸困难程度，确保Borg<5分)和SPO2(可根据SPO2给予患者吸氧)，一旦出现终止标准中的任何一项，立即停止运动。原则上10 d完成所有训练内容。本研究有2例不耐受者，延长至14 d完成全部训练。②出院前计划，患者于出院前2 d由呼吸治疗师和肺康复专职护士一起进行评估和考核，以此来了解患者和家属对4S卧位康复操的掌握情况及心理状态，共同制订针对性的随访内容和计划。考核内容共有10项，包括口述和演示两部分，满分100分。得分<50分者，由护理组长重点指导，确保每位患者及家属在出院前得分≥70分。③家庭肺康复，此阶段AECOPD患者已安全渡过了急性期转为稳定期，肺康复专职护士分别于患者出院后第1、4、12周时进行电话随访，主要包括疾病情况、用药情况、4S卧位康复操锻炼情况、复查情况等。微信随访：微信群内随时推送4S卧位康复操视频及肺康复锻炼的最新进展。微信群内答疑解惑，针对患者及家属提出的问题，由小组成员根据各专业优势进行针对性的指导。对于康复锻炼依从性严重欠缺的患者，可进行家庭访视。门诊随诊：于出院4、12周门诊复诊时进行4S卧位康复操的指导，查看肺康复日记的记录情况。

1.2.2.3 质量控制：护士长负责整个方案实施的监督和质量管理，控制选择偏倚，研究对象的选择应严格遵循纳入排除标准；控制信息偏倚，统一培训干预及评估人员，使用统一的电话随访提纲进行随访，及时记录并反馈。数据录入及分析由专人进行，以保证数据的准确性。

1.2.3 评价工具

1.2.3.1 呼吸困难：采用GOLD指南[6]推荐的改良版呼吸困难量表(mMRC)，用于评价患者呼吸困难程度。从0～4分分为4个等级，分值越高说明呼吸困难症状越严重。于患者入院48 h、 干预后12周由肺康复专职护士收集2组数据。

1.2.3.2 运动耐力：采用美国胸科协会推荐的6 min步行距离试验(6MWT)[7]：用于评价患者的运动耐力，6 min内行走的总距离越长，说明运动耐力越强。

1.2.3.3 生活质量：采用中文版COPD评估量表(CAT)[8]评价COPD患者生活质量，总分40分，分值越低代表患者生活质量越高。

1.2.3.4 肺康复依从性：根据肺康复日记判断家庭肺康复依从性。肺康复日记分为4个部分，首页包括患者基本信息及主管医生、护士姓名和随访电话；第2部分是院内康复，包括肺康复内容、方法；第3部分是家庭康复注意事项；第4部分附录了肺康复评价表。教会患者及家属记录每日锻炼情况：按计划完成者打“√”，未完成者打“×”；>75%表示家庭肺康复依从性良好，≤75%为差[5]。

2 结果

2.1 2组患者干预前后家庭肺康复依从性比较：干预12周后，2组患者家庭肺康复依从性均有所改善，但干预组改善程度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.96，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者干预后家庭肺康复依从性比较[n(%)]

2.2 2组患者干预前后mMRC评分、6 MWT、 CAT评分比较:干预后12周，2组患者mMRC、6 MWT、CAT评分均有所改善，干预组改善情况显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者干预前后mMRC评分、6 MWT、CAT评分比较

3 讨论

3.1 4S卧位肺康复模式安全可行：4S卧位肺康复模式包含两部分核心内容，一是4S卧位康复操，包括呼吸肌训练、拉伸起坐、桥式运动、空中踩车，既适用于AECOPD患者住院期间康复，又适用于出院后家庭肺康复。其实施简单便捷，经济实用，安全性高，不受时间、地点和康复器材的限制，完全符合肺康复指南[5]要求。二是4S卧位肺康复模式，由护士主导，呼吸内科医护人员、康复医师多学科组成肺康复团队，院内康复时由医护在床边监测生命体征下指导完成并定期召开患教会；出院前患者及家属完成4S卧位康复操考核，出院后团队成员动态随访反馈、家庭肺康复日记及微信延续护理等动态调整家庭肺康复计划。整个方案简单易行，保持了患者院内急性加重到稳定期家庭肺康复的连续性和有效性。不需要任何医疗耗材，并能在不干预医生的治疗方案和用药下开展，适合在院内、社区和居家生活中广泛推广。本研究干预组AECOPD患者均安全完成训练。

3.2 4S卧位肺康复模式可以增强AECOPD患者运动能力、缓解呼吸困难并提高其生活质量：本研究结果显示，干预12周后，干预组的mMRC评分、CAT评分、 6 MWT较对照组有显著改善。本方案在患者入院后即进行4S卧位肺康复训练，不仅提高了呼吸肌和骨骼肌的耐力，还针对性地锻炼了腰腹背部肌肉，防止长期卧床导致的肌力减退，改善呼吸困难和运动能力。这与多项研究[3,9]结果相似。肺康复不仅是康复身体机能，还能帮助患者生理-心理-社会的全面康复。因此，4S卧位肺康复模式建立了一个COPD全程(住院-门诊-居家)、全面(生理-心理-社会)的肺康复方案，以期减少急性加重再入院率，提高患者的生活质量。

3.3 4S卧位肺康复模式可以提高AECOPD患者家庭肺康复依从性：本研究结果显示，家庭肺康复依从性方面，干预组改善程度明显优于对照组，这与孙洪芬[10]等研究结果相似。AECOPD患者在医院、家庭肺康复过程中，不仅有专业的呼吸科医护人员在床旁“一对一”的病情监测和指导，还有康复医师全程干预，既确保了肺康复过程中的安全性，还消除了患者及家属的顾虑，增强其康复信心。该模式还纳入了患者家属，将肺康复知识在院内通过强化宣教和考核，使其转化为行动和信念，使患者和家属即使出院家庭肺康复中仍然能够积极自主的锻炼，提高肺康复的认知程度和依从性。

综上所述，4S卧位肺康复模式应用于AECOPD患者安全有效，简单易行，不仅缓解了患者的呼吸困难，还改善其运动能力和生活质量，并且最大限度地恢复患者的自理能力、生活能力和社会功能，将医院-门诊-家庭肺康复有机的协同顺利延续。本研究不足之处是样本量较小，研究时间较短。该模式对COPD急性加重次数及对远期效果的维持情况还有待于进一步研究。