输卵管近端阻塞诊治及辅助生殖助孕策略

翁宁,许薇，刘同庆

我国不孕症发病率为7%～10%[1]，其中输卵管性不孕约占女性不孕的25%～35%，是女性不孕最主要的原因之一[2]。输卵管阻塞是输卵管性不孕临床诊断之一；分为输卵管近端(间质部、峡部)、壶腹部和伞部阻塞，造成精卵结合障碍，导致不能自然妊娠。输卵管近端阻塞约占输卵管阻塞的10%～25%[3]，其疏通疗效较壶腹部和伞部显著[4],但假阳性诊断率高达30%[5]，且存在输卵管疏通失败或复通后功能丧失或再粘连从而导致自然妊娠失败需借助人类辅助生殖助孕技术(assisted reproductive technology，ART)助孕等问题。对此临床进行了大量研究。本文就输卵管近端阻塞诊断方法、预防输卵管近端阻塞假阳性诊断的措施、输卵管疏通和防粘连方法、如何制定合理治疗方案及适时ART助孕进行综述，以期更好地指导临床。

1 输卵管近端阻塞的诊断方法

1.1 无创输卵管阻塞诊断方法

无创输卵管阻塞诊断方法优点是操作简单，门诊便可进行。

1.1.1 子宫输卵管造影 子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)是首选无创诊断输卵管通畅的金标准[6-7]。该方法不仅显示了子宫形态及输卵管是否阻塞，还可以判断峡部结节性输卵管炎及评估输卵管周围炎症情况[6],但假阳性率高达30%[5]。

1.1.2 超声子宫输卵管造影 超声子宫输卵管造影(hysterosal pingo contrast sonography,HyCoSy)对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性较高，分别为92%和91%[8]，但结果为“不确定”(无法确定输卵管是通畅还是阻塞)的比例较HSG更高(8.8% vs 0.5%)。该方法优势在于检查的同时可以发现子宫、卵巢和盆腔的病变。

1.1.3 选择性输卵管造影术 选择性输卵管造影术(selective salpingography,SSG)：X光下向子宫造影导管缓慢推注对比剂，显示导管头端放入子宫角部后再推注对比剂显示输卵管阻塞情况。

1.2 有创输卵管阻塞诊断方法

有创输卵管阻塞诊断方法需借助宫腔镜和腹腔镜实施，最大优势是进行检查的同时可以发现和治疗宫腔、腹腔及盆腔病变。

1.2.1 宫腔镜下输卵管插管通液 宫腔镜引导下,将导管沿器械通道插入子宫输卵管开口后推注液体，根据推注液体是否返流入宫腔诊断输卵管通畅与否。

1.2.2 腹腔镜下亚甲蓝通液 向宫腔注入亚甲蓝后，腹腔镜下观察其经输卵管流入腹腔情况，是目前评估输卵管通畅的金标准[9]。其有3%左右的假阳性[10]。

1.2.3 输卵管镜检查 直接观察输卵管腔内局部微细病变的唯一内窥镜。因手术空间狭窄和输卵管镜的强烈光源对输卵管黏膜损伤，实施输卵管镜检查成功率仅为41.0%[11]。临床尚未普遍应用。

每一种输卵管通畅诊断方法各有利弊，最终选择哪种方法取决于患者是否存在宫腔或腹腔病变，是否同时对其实施治疗，妇科、放射科和超声科医生水平以及医院医疗设备情况，甚至还要取决于患者意愿。

2 预防输卵管近端阻塞假阳性诊断的措施

去除宫腔内黏液栓或不规则子宫内膜碎片栓塞子宫输卵管口或子宫输卵管口痉挛因素[12]。

选择月经干净第3～7天行HSG或月经第2～3天给予避孕药，避免子宫内膜过厚阻塞子宫输卵管开口,或置入宫腔的造影管将内膜掀起产生游离碎片或将宫颈形成黏液栓带入子宫输卵管开口致输卵管近端阻塞。

术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg[12]及术前让患者充分了解HSG必要性和检查程序,舒缓紧张心理或使用自动推注设备，设定推注压力阈值和速率，避免手推对比剂刺激子宫收缩。此外，避免直接使用来自冷藏室内对比剂。这些措施均可有效避免子宫输卵管肌肉痉挛导致输卵管近端阻塞假阳性的发生。

3 输卵管近端阻塞治疗方法及ART助孕策略

输卵管近端阻塞治疗方法及ART助孕策略要根据患者年龄、卵巢储备功能、是否合并其他不孕因素、单或双侧输卵管近端阻塞情况及患者意愿制定。

3.1 输卵管近端阻塞疏通治疗

适应证:已经明确输卵管近端阻塞需要复通治疗的患者[13]。

3.1.1 SSG+输卵管再通术 在X光下推注对比剂了解输卵管走形后再行输卵管疏通。优势是可以降低输卵管穿孔的发生率，也能明确输卵管积水而避免向伞端粘连后膨大的输卵管内推注对比剂误诊为输卵管疏通成功。限制该方法在临床应用的最大问题是医生和患者受到一定的X线辐射。

3.1.2 宫腔镜下输卵管插管+输卵管再通术 该方法优势是宫腔镜直视下准确将导丝送入子宫输卵管开口。但之后的导丝疏通因看不到输卵管走形，只能凭经验操作，有一定的盲目性。存在的问题是子宫输卵管穿孔和输卵管伞端粘连致膨大的输卵管积水，因推注输卵管液体不会出现返流宫腔情况被误诊疏通成功。

3.1.3 宫腔镜下+输卵管再通术+腹腔镜 宫腔镜下输卵管插管同时注射亚甲蓝液，通过腹腔镜直视输卵管走形及导丝疏通情况能避免输卵管穿孔的发生。此外因疏通输卵管同时可处理宫腔和腹腔病变而使治疗周期缩短。

文献报道以上输卵管近端阻塞疏通治疗的总体复通率约为85%,术后穿孔发生率为3%～11%,约1/3的输卵管会在疏通术后半年内重新阻塞[3]。输卵管近端阻塞疏通术后总体妊娠率25%～30%,异位妊娠率3%～5%[14]。SSG+输卵管再通术和宫腔镜+输卵管再通术+腹腔镜妊娠率分别为3%～29%和26%～37%[14-15]，宫腔镜下输卵管插管+输卵管再通术妊娠率为30.8%[16]。

输卵管疏通方式需结合医院是否具备手术能力及患者病情和意愿并充分知情后方可进行。

3.2 输卵管近端阻塞疏通后防粘连治疗

输卵管近端阻塞疏通后约1/3患者会发生再次粘连[3]，致等待自然妊娠时间短而降低该方法治疗后妊娠概率。目前除给予传统的庆大霉素、地塞米松和透明质酸酶外还有几丁糖-丹参混合液及透明质酸钠抗粘连(本文着重介绍后两种)及活血化瘀治疗。

3.2.1 抗粘连治疗 ⑴ 几丁糖-丹参混合液宫腔灌注：李偲琦等[17]在宫腔镜下输卵管插管发现远端和近端阻塞后，试验组经导管推注20 mL几丁糖-丹参混合液，6个月为1个治疗周期。对照组未行治疗。结果是试验组受孕率(40.0%)高于对照组(11.4%)，差异有统计学意义。另一研究仅就HSG示输卵管峡部或间质部阻塞再通后灌注几丁糖-丹参混合液(1:5比例配制)为试验组，单纯输卵管疏通为对照组。复通术后12个月内试验组妊娠率(56.3%)高于对照组(30.0%)，差异有统计学意义[18]。

几丁糖和丹参灌注防粘连的机理是丹参可抑制子宫内膜纤维蛋白凝集，促进纤维蛋白的溶解与吸收，减少细胞外基质生成，改善局部组织缺血从而降低粘连发生率[19]。几丁糖为一种无毒、无抗原性高分子化合物，可以促进上皮细胞选择性抑制成纤维细胞生长，减少局部组织出血避免血肿机化，还有生物屏障和润滑组织功效[20]。

⑵ 透明质酸钠：钟欢欣等[21-22]研究表明，高分子、高浓度透明质酸钠能抑制粒性白细胞趋化达到抗炎作用并与间质细胞、成纤维细胞膜表面的透明质酸钠受体结合，避免术后粘连，提高妊娠率。通过腹腔镜下输卵管阻塞疏通后对照组不给予任何治疗，试验组给予透明质酸钠，术后1年输卵管再阻塞率和妊娠率试验组和对照组分别是5%和32.5%及22.5%和15%，差异有统计学意义。

3.2.2 活血化瘀治疗通管消癥汤内服结合灌肠和外敷疗法：吴芳等[23]研究中对照组患者输卵管再疏通后经导管向输卵管注入庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松。试验组在输卵管介入术后采用通管消癥汤内服结合灌肠和外敷中医综合治疗， 每日1次，连用10 d为一治疗周期。12个周期治疗后参照《中药新药临床研究指导原则》[24]对中医证候积分和疗效进行判定：试验组和对照组总有效率为86.67%和68.89%，输卵管再通率为66.7%和44.4%，自然受孕率为42.2%和22.2%，差异均有统计学意义。许巧莹等[25]将60例输卵管炎性不孕患者试验组口服中药配合中药灌肠，对照组单用灌肠。半年后两组总有效率分别为93.33%和76.67%，差异有统计学意义。

中医理论中女性输卵管阻塞性不孕症的主要发病机理是“瘀”。选用消癥散结、攻逐瘀结和疏肝理气药方可实现温阳通瘀的目的。多个途径施药会增加病患处药物浓度达到更好的疗效。

3.3 输卵管近端阻塞ART助孕策略

3.3.1 促排卵/人工授精 多项对照研究报道,年龄小于40岁单侧输卵管近端阻塞患者，单周期促排卵/人工授精(controlled ovarian stimulation/intrutetine insemination，COS/IUI)妊娠率为21.7%～25.0%[26-27]， 3个周期COS/IUI累积妊娠率为21.8%～38.2%[22，28]。对年龄小于40岁、单侧输卵管近端阻塞、卵巢储备功能正常、未合并其他不孕因素者建议COS/IUI不超过3个周期； 而合并卵巢储备功能低下及其他不孕因素者也可考虑先COS/IUI,一般尝试 1～3个周期[6]。

3.3.2 体外受精-胚胎移植 双侧输卵管近端阻塞、结节性输卵管炎和输卵管纤维化性阻塞(因93%患者无法使阻塞输卵管再通)[6]及单侧输卵管近端阻塞IUI失败或合并男性不孕或疏通后6个月未妊娠者可行体外受精-胚胎移植助孕技术。

因体外受精-胚胎移植鲜胚移植周期临床妊娠率为52.49%[29],高于输卵管近端阻塞治疗后的自然妊娠率；且异位妊娠率为2.3%～3.7%[30],低于输卵管近端阻塞治疗后自然妊娠发生率3%～5%[14]。且年龄大于38岁女性活产率小于19.2%[31]。对输卵管近端阻塞复通成功患者建议短时等待，适时行体外受精-胚胎移植助孕。

4 展望

综上所述,选择何种检查方法诊治输卵管近端阻塞需根据患者、医院具体情况综合考虑。排除输卵管近端阻塞假阳性诊断不仅避免了误诊后可能带来的风险，同时还能降低患者经济和时间上的成本，使患者获益。明确输卵管近端阻塞诊断后结合患者年龄、输卵管阻塞情况、卵巢储备功能及是否合并其他不孕因素等情况,给予相应的治疗。避免输卵管疏通后再次粘连是提高治疗效果的关键。目前如何降低疏通后的输卵管再阻塞发生率及输卵管复通后最佳实施ART时机，仍需进一步探讨和研究。