股骨近端肿瘤的分类及手术治疗

安丽军 冯青

摘要：股骨近端是良性骨病變的常见部位，包含多种病理类型，早期以髋部疼痛、肿胀为首发表现，由于股骨近端的解剖和功能特点，股骨近端肿瘤更容易发生病理性骨折，手术方法包括病灶清除，充分植骨及坚强固定，术前通过考虑病变部位特点，从而选用合理的内固定方式，达到较好的外科治疗效果。

关键词：股骨近端肿物、病理性骨折、内固定

股骨近端是良性骨病变最常见的解剖部位之一。良性病变包括多种病理类型，从静态病变如纤维异常增生（FD）和单纯性骨囊肿（SBCs）到具有局部侵袭性如骨巨细胞瘤（GCTS）和动脉瘤样骨囊肿（ABCs）【1】。单纯骨囊肿的病因尚不明确，但70%以上的单纯骨囊肿发病于儿童，且95%以上的病变初始累及干骺端，所以有学者推断，骨囊肿的形成可能与骨骼在快速生长时期部分骨化不良有关。另外在囊液内存在溶骨性，即促进骨吸收的成分，如前列腺素、白介素-1、及溶酶等。目前较为认可的病因理论是Cohen提出的骨内静脉回流障碍学说，骨内静脉回流障碍导致骨内高压，增加破骨活性，致局部骨质破坏。纤维发育不良（FD）是一种以纤维骨性病变为特征的疾病骨骼组织导致其皮层变宽变薄。根据其临床特点，FD分为4种类型：单骨性型、多骨性型，McCune-Albright综合征和Mazabraud综合征。然而，当承重骨有局部侵袭性溶骨性病变时，病理性骨折的风险大大增加。并且当病变发展到中大型，尤其是病理性骨折时，慢性疼痛、异常行走和行动不便是常见的。动脉瘤样骨囊肿是良性肿瘤，但仍具有侵袭性和破坏性的特点。股骨颈动脉瘤样骨囊肿的发生率较低，占良性骨肿瘤的1%左右，年发病率为1.4/10万，文献报道以髋部疼痛、肿胀为首发临床表现，主要症状为病理性骨折。虽然它可以累及身体的任何部位，但最常见的部位是股骨远端干骺端和胫骨近端干骺端，其他常见的受累部位是股骨和肱骨近端干骺端和脊柱后部。骨巨细胞瘤（GCTS）是一种以局部侵袭骨质、具有溶骨活性的良性肿瘤，代表性的是发生在膝关节长骨骨骼成熟后骺或干骺端。GCTS占所有原发骨肿瘤的5%，良性骨肿瘤的20%，好发于30～50岁，少见于骨骼未成熟患者，女性略多见，85%发生于长骨干骺端，10%发生于中轴骨，5%发生于手足短骨。目前认为 GCT 多数具有局部侵袭性，多中心病灶发生率<1%，肺转移发生率低于2%，多中心病灶可能是直接蔓延到相邻骨或转移，也可能多中心起源。

股骨近端由股骨头、股骨颈、大粗隆和小粗隆组成。股骨近端承受垂直应力和剪式应力，发生肿瘤样病变时，容易发生病理性骨折。由于股骨近端独特的解剖和功能特点，与其他肿瘤相比，股骨近端肿瘤的治疗更为复杂【2】。由于失去了正常的解剖结构，周围组织受到肿瘤细胞的污染导致剩余的骨量的减少。预防性的固定即将发生的股骨近端骨折比固定实际的病理性骨折更有好处，包括损伤范围更小、恢复更快、显著缓解疼痛和恢复行走。然而，目前尚无诊断股骨近端良性病变即将发生的病理性骨折的标准。

手术切除肿瘤和瘤样病变后，股骨近端缺损的修复和重建对于功能恢复尤为重要。这一区域的局部破坏造成皮质骨的削弱，增加了病理性骨折的风险。手术必须考虑以下几点：充分植骨以重建缺损区，并牢固稳定以防止随后的病理性骨折或畸形，恢复骨完整性，充分根除病变以减少局部复发，预防并发症【2】。根治性刮除加内固定可导致有限的剩余骨量和较差的血液供应，从而因骨不连、内翻畸形愈合和缺血性坏死而使预后复杂化，而轻微的刮除则与高复发率相关。股骨髓内钉对于股骨近端，特别是股骨粗隆下骨折是一种很好的固定选择。它能提供股骨的长期稳定并防止再骨折。髓内钉穿过颈部，并且头部有一个稳固抗旋刀片钉的固定，可以防止颈干角丢失。尽管髓内植入物是较好的选择，但它们在年轻患者中的使用也有局限性。弹性钉或Ender钉不能防止骨折或畸形并且仅限于非常年轻的患者，并应在股骨尺寸允许的情况下尽快更换为髓内钉[3-4]。对于骨骺线开放的患者，解剖钢板内固定更好，避免破坏骨骺线。人工全髋关节置换术可使患者早期下地负重，迅速缓解疼痛，下肢及髋关节功能恢复快，使患者早期恢复正常生活，提高生活质量。人工全髋关节置换术取出股骨头后，骨窗足够大，较普通开窗刮除更为彻底。另外，在病灶刮除后除需常规乙醇浸泡、高渗盐水浸泡降低复发的可能性。对伴有股骨颈病理性骨折而导致股骨头供血的差患者或股骨头大面积病灶侵袭的患者，首次行刮除植骨+内固定术远期股骨头缺血坏死可能性大，需再次行人工全髋关节置换术。

综上所述，股骨近端是骨良性肿瘤的好发部位，此部位病变畸形等改变了正常的强度和负重力线，容易导致病理性骨折。由于该部位的特殊性，股骨近端骨肿瘤是手术绝对适应证，手术目的是消灭病灶、增加强度、纠正下肢力线、治疗和预防病理性骨折。

参考文献：

[1]Liu H， Fang X， Yu Z， Lang Y， Xiong Y， Duan H. Surgical strategy for benign lesions in proximal femur： internal fixation or endoprosthetic replacement. Int Orthop. 2018ov;42（11）：2691-2698.

[2]Tong Z， Zhang W， Jiao N， Wang K， Chen B， Yang T. Surgical treatment of fibrous dysplasia in the proximal femur. Exp Ther Med. 2013 May;5（5）：1355-1358.

[3]Kushare IV， Colo D， Bakhshi H， Dormans JP. Fibrous dysplasia of the proximal femur： surgical management options and outcomes. J Child Orthop. 2014 Dec;8（6）：505-11.