根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用

申慧玲

摘要：目的：探究医疗安全不良事件分析中根本原因分析法的应用效果。方法：在2021年5月-2022年5月期间选取110例患者，均实施根本原因分析法，对医疗安全不良事件发生情况进行分析。结果：不良后果事件发生率最高，占比47.27%（52/110），警告事件发生率最低，占比3.64%（4/110）。结论：在医疗安全不良事件分析中采用根本原因分析法，能够对不良事件类型进行有效区分，加以控制，可推广。

关键词：根本原因分析法;医疗安全;不良事件

在临床上，医疗安全不良事件并不鲜见，其指的是在医院日常运营及诊疗活动中会对诊疗结果产生影响或加剧患者痛苦、引发医疗纠纷的事件[1-2]。通常，医疗安全不良事件会影响医院的口碑，甚至威胁患者的安全，因而应给予足够重视。根本原因分析法是一种回溯性事件分析工具，其重点分析整个系统及过程改善，问题处理过程具备系统性特点，并给出问题预防策略，而非仅仅停留在问题表面，进而制定出可行性方案，避免发生类似事件[3]。本次研究搜集病例简要介绍根本原因分析法在医疗安全不良事件分析中的应用效果。报道见下文：

1资料与方法

1.1一般资料

本次实验自2021-5开始，至2022-2结束，病例素材即110例患者。在全部患者中，男性57例，女性53例;年龄最小14岁，年龄最大91岁，平均年龄为（52.52±2.42）岁。

1.2方法

对照组采用常规管理，对各类医疗安全不良事件进行有效预防。观察组实施根本原因分析法，如下：（1）落实前期准备工作：依据医疗安全不良事件特点及发生情况，组建根本原因分析法相关团队，呼吁医护人员积极参与;叙述医疗安全不良事件发生始末，详细了解事件发生地点、时间、原因及当事人，发挥“时间序列表”工具对事件发生的前后顺序进行确认;搜集整理相关操作规范、具体流程。人员培训记录等加以汇总。（2）找出近端原因：充分发挥鱼骨图作用，从人员、流程等方面对近端原因进行罗列：人员方面：在取药、信息传递等方面，由于自身疏忽，责任意识不强等，出现差错;未按照操作规程执行各项具体工作;流程：交接班制度存在漏洞，在值班、查房等方面人员职责不清晰，没有把相关医疗安全责任落实到个人。（3）确认根本原因：在该过程中，对5Why’s Tool根本质因分析工具加以运用，提出5个左右相关问题。当这个原因不存在时，还会发生这样的问题吗？排除这个原因之后，还会导致类似事件的发生吗？答案肯定即为近端原因，答案否定即为根本原因。然后将根本原因确定下来。（4）执行和改善行动计划：依托PDCA工具将相关整改措施确定下来，进行整改，并对实施效果进行评价，整合相关对策，使之更加系统、标准，呈现制度化特征。P：制定整改措施，对各类医疗行为进行规范，有效预防医疗安全不良事件;D：执行相关措施，加强人员培训，对相关信息系统加以升级和改进;C：效果评价;A：有效对策标准化。

1.3观察指标

不良事件发生率：统计隐患事件、未造成后果事件、不良后果事件、警告事件例数，率以百分数形式显示。

1.4统计学处理

在SPSS22.0版本统计学工具内填录实验数据读取。计数资料（不良事件）通过（n，%）表示，X2检验;计量资料用（`x±s）表示，t检验。

2结果

在全部不良事件中，隐患事件为38例，占比34.55%;未造成后果事件16例，占比14.55%;不良后果事件52例，占比47.27%;警告事件4例，占比3.64%。

3讨论

根本原因分析法本质是一种结构化的问题处理方法，其除了对问题表面特征进行关注之外，还要求对问题的根本原因进行挖掘，继而通过针对性的方式进行解决[4-5]。在医院运营发展过程中，难免会出现一些医疗安全不良事件，这容易對患者造成不良影响，进而引发医疗纠纷，出现投诉情况等，如今，为了对医疗安全不良事件进行有效规避和预防，根本原因分析法逐渐被用于临床，其立足整个医疗系统，全面深入分析各类医疗安全不良事件发生的根本原因，逐渐摒弃既往常规管理模式，结合医院实际情况，查出根本原因，进行有效整改，确保医院整体医疗水平提高，还能够有效兼顾患者的健康及安全。

在管理实践中，通过成立临时根本原因分析团队，调查、还原各类医疗安全不良事件，并对已经发生的医疗安全不良事件进行回溯分析，依次对根本原因和潜在原因进行挖掘，通过科学的方式，予以纠正，使医疗安全不良事件发生率降低，实现“主动性维护”的预防目标。基于上述情况考量，在医疗安全管理中实施根本原因分析法，既能够保障患者的安全，还能够使医院的精细化管理水平提高。结果显示，各类型不良事件占比清晰，提示在医疗安全不良事件分析中根本原因分析法有效。

综上，将根本原因分析法用于医疗安全不良事件分析，能够减少不良事件，具备推广价值。

参考文献：

[1]张敏，蔡惠萍，韩平，等.根本原因分析法在实验室医疗安全不良事件分析中的应用[J].检验医学与临床，2017，14（2）：3.

[2]葛金玲，黄小东，王丽清.根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用[J].心理医生， 2018， 24（21）：336-337.

[3]高秋霞，杨光，王妍，等.根本原因分析法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用研究[J].中国医学装备，2020， 17（1）：5.

[4]葛金玲，黄小东，王丽清.根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用[J].心理医生， 2018， 24（21）：336-337.

[5]马丽萍，唐慧.根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J].浙江临床医学，2017， 19（2）：2.