不同放疗方案治疗宫颈癌临床效果及剂量学差异比较

喻娟，侯玉桃

1.张家界市人民医院肿瘤科，湖南张家界 427000；2.湘南学院附属医院全科医学科，湖南郴州 423000

前言

宫颈癌是威胁女性生命健康的第2大恶性肿瘤。目前，手术及放、化疗是治疗宫颈癌的有效治疗方法，手术可切除肿瘤部分及其周围组织，但一般癌细胞都有复发的高危因素，为有效减少术后复发风险，多数宫颈癌手术患者实施术后放疗［1-2］。此外，宫颈肿块最大直径>4 cm、宫旁浸润、切缘阳性、脉管瘤栓等是影响早期宫颈癌患者预后的独立危险因素，具有以上危险因素的宫颈癌患者普遍符合术后放疗指征［3-4］。传统盆腔放疗方式为四野盒式放疗（FFBT），它的中心放疗位置主要在盆腔，但膀胱、直肠等靶区周边正常组织也易受到照射剂量影响，从而造成放疗并发症［5-6］。目前，如何在确保患者疾病控制率的同时最大限度降低放射损伤，已成为当下临床亟待解决的难题。靶区适形度指数可减少治疗剂量曲线对危及器官的包绕面积，降低放射治疗对正常组织的照射剂量，继而大幅降低放射后不良反应风险［7-8］。调强放疗（IMRT）可在确保靶区为高剂量前提下有效保护靶区周边正常组织［9］。本研究选用不同放疗方案，拟比较其治疗宫颈癌患者的临床效果及剂量学差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2018年4月收治的92 例宫颈癌患者为研究对象，按治疗放疗方案不同分为对照组（n＝45）和观察组（n＝47）。纳入标准：（1）全部患者均自愿接受广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术；（2）患者大小便均无异常；（3）卡氏评分均高于80分；（4）全部患者均符合影响早期宫颈癌患者预后的独立危险因素中的一项，宫颈肿块最大径>4 cm、宫旁浸润、切缘阳性、脉管瘤栓等。排除标准：（1）不配合治疗或依从性低；（2）中途退出。观察组年龄50～70 岁，平均（61.02±4.33）岁；病理分型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，分别为40、6、1 例；分期为Ib、IIa，分别为19、28 例；肿瘤最大径≥4 cm、<4 cm 分别为22、25 例；切缘阳性、深肌层受侵、宫旁受侵、淋巴结转移、脉管瘤栓分别有3、32、6、21、20 例。对照组年龄51～70 岁，平均（61.15±4.26）岁；病理分型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，分别为39、5、1 例；分期为Ib、IIa，分别为20、25例；肿瘤最大径≥4 cm、<4 cm分别为21、24例；切缘阳性、深肌层受侵、宫旁受侵、淋巴结转移、脉管瘤栓分别有4、34、3、24、24例。

1.2 方法

两组患者均使用肿瘤放射治疗设备，如瑞典Elekta Precise 高能直线加速器，使用Pinnacle³肿瘤放疗计划系统（品牌：飞利浦；国食药监械（进）字2012第3700857 号）。模拟定位：实施前2 h，排空患者直肠，用800 mL 水稀释20 mL 泛影葡胺（国药准字H20033835，西安汉丰药业有限责任公司，规格：20 mL：12 g 注射剂），口服，以有效充盈膀胱，此后协助患者取仰卧位，并使用热塑体膜固定；增强静脉造影，用CT 模拟定位机（品牌：GE，规格型号：Discovery NM/CT 670 ES）进行扫描，患者扫描前要放置标志物，以有效标记阴道残端。图像检测范围是L1椎体至闭孔下缘约2 cm 处，设置层厚：0.5 cm。完毕后，将获取图片传输给计划系统。

对照组给予FFBT，放射为矩形，分别设置0°、90°、180°、270°的机架，各权重中心点剂量均为48 Gy。

观察组给予IMRT。体外照射患者取仰卧位，采用腹部体膜固定体位，嘱患者充盈膀胱同时排空直肠；选择飞利浦大孔径CT 扫描（层厚5 mm），从第2腰椎下端至闭孔下端由上至下，将图像传到VARIAN eclipse 计划系统；依据CT 所显示的图像勾画大体肿瘤面积（GTV）、临床靶体积（CTV），上至腹主动脉分叉，下至闭孔下缘，计划靶区体积（PTV）在CTV 基础上外扩0.5 cm；靶区剂量：PTV 要求≥95.00%位置照射量达到48～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，最大、最小不得超过靶区剂量的±10%；器官受照剂量要求：膀胱V45<30%、骨盆V40<40%、直肠V45<40%、双侧股骨头V30<25%、小肠V45<20%。腔内后装放疗，每周进行1 次，采用XHDR18B 高剂量率γ 射线遥控后装治疗机，放射源为192Ir，“A”点剂量为5～10 Gy，总剂量为35～45 Gy；腔内后装治疗时应适当充盈膀胱，阴道填塞纱布尽量避开膀胱与直肠，腔内后装治疗当天不进行体外照射。

1.3 观察指标

放疗结束3 个月后，要求患者定时复查。放疗结束的前2年，要求患者每间隔3 个月行1 次复查；第3年开始，每间隔6个月行1次复查，共复查3年。复查内容包括骨扫描、盆腔CT、阴道残端刷片、腹部B超、妇科检查等。比较两组患者3年内总生存率、局部控制率；（2）比较两组靶区、危及器官剂量；（3）比较两组患者放疗后不良反应发生率。

1.4 统计学分析

数据分析采用SPSS 20.00统计学软件，计数资料和计量资料分别以率和均数±标准差表示，分别进行χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组、对照组同期化疗分别有21、25例，原照射位置野内复发分别有3、4例。观察组3年内总生存率、局部控制率分别为91.48%、95.74%，略高于对照组的88.88%、91.11%，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组靶区、危及器官剂量比较

观察组计划靶区体积最大剂量、平均剂量高于对照组，最小剂量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组靶区适形度指数（0.81±0.01）高于对照组（0.48±0.07），且观察组靶区均匀性指数（1.05±0.03）低于对照组（1.11±0.03），差异有统计学意义（P<0.05）。危及器官应用不同剂量的结果差异：两组直肠V10、膀胱、小肠、左股骨头、右股骨头受照射V10、V20、V30剂量相比，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组直肠、膀胱、小肠、左股骨头、右股骨头受照射V40剂量均低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组靶区、危及器官剂量比较Table 1 Comparison of the dose to target area and organs-at-risk between two groups

2.3 两组不良反应比较

观察组胃肠道反应、骨髓抑制、腹痛/腹泻、尿频/尿痛、皮肤损伤、下肢水肿、晚期直肠反应、晚期膀胱反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组不良反应比较Table 2 Comparison of adverse reactions between two groups

3 讨论

宫颈癌是以手术和放射治疗为主的疾病，手术能根治性切除宫颈或子宫，有效清扫盆腔淋巴结，而放射治疗是降低宫颈癌患者术后复发率、延长生存期的有效方法［10-11］。杨健等［12］报道同期放化疗能显著提高具备高危因素宫颈癌患者的局部控制率，提高患者总生存率。然而，子宫颈癌手术可能改变盆腔内部结构，且肠道黏连也会一定程度限制术后放疗照射剂量，增加患者术后肠道并发症风险，加之传统照射方法存在定位不准确、处方照射剂量基本照射全部盆腔等问题，极易影响患者盆部，造成诸多并发症，如膀胱、直肠均处于盆腔较为固定位置，处方照射剂量几乎能照射至全部［13-14］；小肠是影响胃肠道并发症发生率的关键器官，即使仅给予50 Gy 放疗，患者仍可能出现较为严重并发症［15］。因此，传统照射方法极易增加宫颈癌术后放疗患者的并发症发生率，降低术后生存质量，甚至影响其术后放疗依从性，故临床需寻找更为安全的放疗方法［16-17］。

IMRT 具有多角度射野，在三维空间基础上高效、精准调整剂量分布，是较为符合肿瘤形状的放疗方法，它能显著增加处方剂量区域与靶区精确度，减小周边危及器官照射覆盖范围，还能对靶区起到较好杀瘤效果，继而减轻照射剂量对周边健康组织或细胞的损害［18-19］。本研究结果说明IMRT可提高宫颈癌患者术后总生存率、肿瘤局部控制率。同时，观察组计划靶区体积最大、平均剂量高于对照组，最小剂量低于对照组，且观察组靶区适形指数高于对照组，靶区均匀指标低于对照组，说明IMRT 在靶区、危及器官的剂量分布具有显著优势［20-21］。IMRT可保障靶区内部最大剂量，以及内部照射剂量的均匀分布，进一步提高肿瘤局部控制效果，且该方法能将靶区外部周边正常组织受照射剂量降至最低，继而减少正常组织的放射性损伤［22-23］。本研究还发现观察组胃肠道反应、骨髓抑制、腹痛/腹泻、尿频/尿痛、晚期直肠反应、晚期膀胱反应发生率低于对照组，这与陈玥等［24］、陈斌等［25］的结论相符，提示IMRT 可降低放疗毒副反应。

综上所述，IMRT 在靶区、危及器官的剂量分布具有显著优势，可降低术后放疗不良反应发生率。