甲状腺乳头状癌患者术后发生甲状旁腺功能减退症的影响因素分析

孙秋红，刘京平，娄菁，胡叶，邱文雄，姜丹琪，刘心桐，徐晓慧

国家电网公司北京电力医院肿瘤科，北京 100073

虽然甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）被定义为一种恶性程度低且预后良好的惰性肿瘤，但有时候它也具有侵袭性[1]。对于具有侵袭性的PTC，外科医师通常会切除整个甲状腺。尽管甲状腺全切除术能够控制局部肿瘤，但不可避免地会导致各种手术相关并发症。甲状旁腺在甲状腺切除术和淋巴结切除术中相当脆弱，尤其是两个下甲状旁腺，由于它们的解剖特点，导致甲状旁腺功能减退症是甲状腺全切除术+颈部淋巴结清扫术后的主要并发症，其发生率为30%～60%[2]。研究表明，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平与甲状旁腺功能减退症具有一定的关系，较低的血浆PTH 水平表明术后甲状旁腺功能减退的可能性较高，而PTH 正常水平通常排除长期甲状旁腺功能障碍[3-4]。术后4 h检测PTH 水平有助于识别有立即发生严重低钙血症和永久性甲状旁腺功能减退症风险的患者[5]。术前PTH 水平和PTH 水平下降百分比是甲状腺切除术后发生甲状旁腺功能减退症的可能影响因素[6]。研究表明，手术方式、性别和术前PTH 水平均是PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症的独立影响因素[7]。颈部淋巴结清扫程度不会影响PTC 患者的治疗效果，但会增加甲状旁腺功能减退症的发生率[8]。偶然发生的甲状旁腺切除术也是甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的重要原因[9]。本研究通过检测PTC 患者术后第一天的PTH 水平，探讨PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2022 年1 月国家电网公司北京电力医院收治的PTC 患者。纳入标准：经病理检查确诊为PTC；接受内镜下甲状腺全切除术+颈部淋巴结清扫术。排除标准：临床资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入128 例患者。其中，男45 例，女83 例；年龄16～76 岁，中位年龄47.69 岁；体重38～130 kg，中位体重64.73 kg；住院时间5～28 天，中位住院时间6.57 天；合并高血压27 例，合并糖尿病10 例，合并桥本甲状腺炎34 例；26 例患者切除的标本中发现了额外的甲状旁腺组织，表明26 次偶然的甲状旁腺切除术是通过甲状腺手术进行的；术后112 例患者接受了预防性补钙。以术后第一天PTH 水平＜15 pg/ml 定义为甲状旁腺功能减退症，63 例（49%）患者出现甲状旁腺功能减退症，发生甲状旁腺功能减退症患者的中位PTH 为7.86 pg/ml，而未发生甲状旁腺功能减退症患者的中位PTH 为20.08 pg/ml。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方式

由同一名外科医师进行手术，全身麻醉后，做一个6 cm 的颈部切口进行甲状腺全切除术+峡部切除术+同侧中央区淋巴结清扫术。所有甲状旁腺均尝试通过细致的解剖原位保存，如果没有则将甲状旁腺切成碎片并移植到胸锁乳突肌中。

1.3 病理检查

将切除的标本送至病理科，检查肿瘤学特征，如肿瘤直径和受累淋巴结数量。根据病理结果，采用美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版TNM 分期系统对PTC患者进行肿瘤分期。此外，甲状旁腺切除术被定义为切除的标本中有甲状旁腺组织。

1.4 预防性补钙

所有PTC 患者术后均转至普通病房观察。为防止术后出现症状性低钙血症，部分PTC 患者接受了20～40 ml 葡萄糖酸钙注射液和250 ml 5%葡萄糖输液。术后大约4 h 进行补钙，这种干预被定义为预防性补钙。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归模型进行多因素分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、体重、术前钙水平、高血压、糖尿病、桥本甲状腺炎、偶发甲状旁腺切除术、腺外浸润、多灶性均可能与PTC 患者术后甲状旁腺功能减退症的发生无关（P＞0.05）。术前PTH 水平、术前磷水平、预防性补钙均可能与PTC患者术后甲状旁腺功能减退症的发生有关（P＜0.05）。（表1）

表1 PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症影响因素的单因素分析

2.2 PTC患者术后发生甲状旁腺功能减退症影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，以PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症为因变量进行多因素分析，结果显示，预防性补钙是PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症的独立危险因素（P＜0.01）。（表2）

表2 PTC 患者术后发生甲状旁腺功能减退症影响因素的多因素分析

3 讨论

甲状腺全切除术+淋巴结清扫术可能是侵袭性PTC 的理想治疗选择。尽管近年来在甲状腺手术方面取得了进展，但甲状腺全切除术和颈部淋巴结清扫术后甲状旁腺功能减退仍然是一个具有挑战性的问题[10-11]。

相关研究发现，甲状腺肿瘤位于后背膜和合并桥本甲状腺炎可能会导致PTC 患者甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退的发生风险增加，而高血压及术前血清PTH 水平较高的患者可能发生重度甲状旁腺功能减退[12]。甲状腺手术可导致PTC 患者的血清PTH 和血清钙水平降低，还可导致甲状旁腺功能减退。研究表明，术后预防性补钙会增加PTC 患者甲状腺手术后甲状旁腺功能减退症的发生风险[13]。本研究结果显示，预防性补钙是PTC患者术后发生甲状旁腺功能减退症的独立危险因素，与上述研究结果一致。本研究的128 例PTC 患者中，63 例患者在甲状腺全切除术后出现甲状旁腺功能减退。无论发生永久性甲状旁腺功能减退症的患者比例如何，术后第一天甲状旁腺功能减退症的发生率都高于预期，因此，外科医师应高度重视甲状旁腺功能减退症的预测和预防。

残留甲状旁腺细胞的腺周微环境改变是术后甲状旁腺功能减退症发生的主要原因，例如热或机械应力、血管损伤（血流中断或静脉流出受损）等[14-16]。本研究中，在26 个切除的标本中发现了甲状旁腺组织（不完全是甲状旁腺），表明128 例患者中26 例患者可能进行了无意的甲状旁腺切除术。然而，甲状旁腺切除术与术后发生甲状旁腺功能减退症无关（P=0.726）。

研究表明，预防性补钙能够预防术后低钙血症[17]。然而，预防性补钙是导致术后发生甲状旁腺功能减退症的重要危险因素。目前尚无足够的证据表明甲状旁腺功能减退症患者会受益于预防性补钙。相反，补钙可能通过负反馈机制抑制PTH的分泌[18-20]。PTC术后进行补钙干预可能会抑制PTH的分泌，从而增加甲状旁腺功能减退症的发生风险。因此，应按需进行预防性补钙，尤其是对于甲状旁腺恢复期出现症状性低钙血症的患者。未来仍需要进一步的研究来阐明预防性补钙与甲状旁腺功能康复的相关性。

综上所述，预防性补钙会导致PTC 患者甲状腺全切除术后甲状旁腺功能减退症的发生风险增加。