葡萄糖耐量、糖化血红蛋白检测对妊娠糖尿病的诊断价值

李卓鹏

413000 益阳市中心医院检验科，湖南益阳

妊娠期糖尿病(GDM)是产科的一种常见病、多发病，主要指的是妊娠期发现或者首次发生的糖耐量异常，在亚洲妇女中具有较高的发病率，约为5%～10%。研究发现，GDM 患者发病后，若不及时控制，可对胚胎发育产生直接影响，导致感染、流产等，并且在高血糖的影响下，可出现诸多并发症如新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫、巨大儿以及畸形儿等，严重危害母婴健康[1]。对于GDM的临床诊断，美国糖尿病协会(ADA)推荐口服75 g 葡萄糖糖耐量试验(OGTT)用于GDM 诊断。虽然OGTT 作为一种金标准，但是检测流程比较烦琐，再加上需要多次抽血、禁食等，会增加产妇的不适感。而糖化血红蛋白(HbA1c)可以将测定前8～12 周的平均血糖水平充分反映出来，其影响因素较小，并且可以作为对不良妊娠结局和产后发生糖尿病的风险进行评估的一个有效指标。因此，本文对HbA1c联合OGTT 运用在GDM 诊断中的临床价值进行了探讨，现报告如下。

资料与方法

选择2020年1月1日-2021年12月31日益阳市中心医院收治的87 例妊娠期糖尿病患者为研究对象，再选择同期体检的健康孕妇85 例为对照组。观察组年龄23～41 岁，平均(31.6±5.2)岁；孕周22～29 周，平均(25.3±4.5)周；其中初产妇50 例，经产妇37 例；受教育程度：31 例为本科及以上，44 例为大专、中专，12 例为初中及以下。对照组年龄24～42 岁，平均(31.7±5.3)岁；孕周23～29 周，平均(25.4±4.5)周；其中初产妇55例，经产妇30例；受教育程度：31例为本科及以上，40例为大专、中专，14例为初中及以下。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：HbA1c的检测方法为在清晨空腹状态下，采集肘静脉血5 mL，保存于含有EDTA-K2 的真空采血管中，并且运用日本爱科莱全自动糖化血红蛋白分析仪HA-8180 分析测定糖化血红蛋白水平。糖耐量检测方法为采集空腹静脉血后，检测空腹血糖，然后口服葡萄糖75 g，并且分别于服用葡萄糖后1 h、2 h 采集静脉血3 mL，以3 000 r/min 转速进行10 min 离心处理后，分离上层血清，运用日立7 600 全自动生化分析仪分析血液样本，测定血糖水平。

观察指标：统计记录两组的各项检测指标，包括空腹血糖(FPG)、HbA1c与OGTT(OGTT 包括餐后1 h 血糖(1 hPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)水平)，HbA1c最适诊断界点、吻合系数(k)、特异度、灵敏度及约登指数(Youden)。

统计学方法：采用SPSS 20.0统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；由受试者工作特征(ROC)曲线来决定筛查标准，根据曲线下面积对各项指标诊断价值进行分析，获得HbA1c不同切点值的特异度和灵敏度指标，并且找出最佳诊断界点，然后运用配对计数资料的NcMemar 检验及k 检验诊断方法吻合度；以P＜0.05 表示有统计学意义。

结 果

两组各项检验指标比较：观察组的FPG、1 hPG、2 hPG 及HbA1c水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。同时，OGTT、FPG 以及HbA1c筛查GDM 的ROC 曲线下面积分别为0.832、0.796、0.818，其中HbA1c的诊断效率明显高于2 hPG，并且与OGTT一样，具有较高的诊断价值，见图1。

表1 两组各项检验指标比较(±s)

表1 两组各项检验指标比较(±s)

组别 n FPG(mmol/L) HbA1c(%) OGTT 1 hPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L)对照组 85 5.23±0.45 4.67±0.34 6.94±1.02 6.01±0.56观察组 87 7.34±0.64 5.54±1.22 9.65±1.34 8.77±1.73 t 6.487 9.112 5.386 9.053 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

图1 OGTT以及HbA1c诊断GDM的ROC曲线

HbA1c最适诊断界点、吻合系数(k)、特异度和灵敏度比较：HbA1c的诊断界点为5.25%时，筛查GDM的特异度、灵敏度分别为78.9%、74.4%，并且根据这一诊断界点，2 hPG 联合HbA1c或者单一HbA1c诊断与OGTT 诊断的吻合度比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 HbA1c最适诊断界点、吻合系数(k)、特异度和灵敏度比较

讨 论

妊娠期糖尿病作为妊娠期特有的一种疾病，其发生与高胰岛素血症和内在胰岛素抵抗状态有关，并且与正常孕妇相比，GDM患者发生妊娠高血压的风险较高，尤其是容易出现感染，导致内分泌紊乱加重，严重的情况下，还会诱发酸中毒，严重危害母婴健康。

当前在诊断GDM 时，葡萄糖耐量是对机体调节血糖能力进行评价的一个有效指标。通常情况下，在日常进食或者服用葡萄糖后，小肠可吸收糖分，随之升高血糖水平，胰岛素开始工作，对分解葡萄糖起到一定的促进作用，使血糖水平下降，并且对肝脏生成内源性葡萄糖进行抑制，从而稳定餐后血糖。研究发现，正常人进食量少或者多，不会明显影响餐后血糖含量，即葡萄糖耐量正常[2-3]。而机体存在胰岛素分泌异常时，无法对血糖水平进行有效控制，则会明显升高血糖水平，超出标准值，1 hPG、2 hPG 均高出正常范围，此时降低葡萄糖耐量，从而出现糖尿病。ADA 于2010年建议推荐运用HbA1c对糖尿病进行诊断，但是并没有提出其可以诊断GDM，临床上还是通过OGTT 诊断GDM。空腹血糖的个体变异系数(CV)为6.5～11.5%，2 hPG 的CV 值则为14.5%～16.8%，而HbA1c的个体变异为4.1%，其可靠性较高[4]。

HbA1c不同于葡萄糖耐量的地方在于，葡萄糖耐量检测一般是当下血糖指标。而HbA1c能够将过去1～2个月内的血糖控制情况充分反映出来，并且不容易受到是否注射胰岛素、饮食、运动以及血糖波动等诸多因素的影响，只取决于血糖与血红蛋白接触时间和血糖浓度，也是临床上对糖尿病进行诊断和管理的一个有效依据。在正常生理条件下，葡萄糖进入红细胞后，可结合HbA1c中的β 链N 末端缬氨酸残基，形成不稳定的一种Schiff 碱，再经Amadori 分子或者解离后形成醛酮结构，因为红细胞内缺乏分解醛酮的酶，所以这一过程是缓慢的、不可逆的且相对连续的一种非酶促反应变化。研究发现，HbA1c水平不受多种因素如食物、运动或者葡萄糖波动的影响，只与这一时期体内血糖的平均浓度和红细胞寿命有关，并且可以将过去8～12 周的平均血糖水平充分反映出来[5]。当前各种不同国际组织均已推荐使用HbA1c来对糖尿病进行诊断，其测定不需要禁食，相比较当前检测方法如OGTT 而言，其稳定性较高，也是评价治疗效果的一个有效指标。妊娠期作为女性特殊的一个生理时期，因为缩短红细胞寿命，加快红细胞周转，降低FPG 水平，缩短糖化时间，从而使HbA1c呈现出生理性下降的特点[6]。20世纪70年代后期，在内科糖尿病患者检测中开始运用HbA1c这一指标，之后被广泛运用在临床上，也是筛选、诊断糖尿病和评价疗效的一个有效指标。根据HbA1c的代谢特点，HbA1c不仅能够对FPG 对血糖反应的局限进行弥补，还能减少OGTT检测中干扰因素对结果的影响，并且还具有变异率低、可重复性高、相对稳定以及操作简单等诸多优点。本次研究结果显示，观察组的各项血糖指标均高于对照组，与相关研究报告基本一致。但是HbA1c筛查GDM 的诊断界点尚无统一标准。Takahashi S 等[7]认为，HbA1c为5.8%时，具有较高的特异度和灵敏度；而Kisugi R 等[8]则在研究中发现，HbA1c为5%时，阴性预测值和灵敏度分别为86.9%、92.1%。在本次研究中，HbA1c的诊断界点为5.25%时，筛查GDM 的特异度、灵敏度分别为78.9%、74.4%，与国外报告存在一定差异，可能与孕妇孕周、人种以及实验室标准等诸多因素有关。

综上所述，临床上在诊断妊娠期糖尿病时，通过联合运用OGTT 和HbA1c，可以提高疾病检出率，有助于制定针对性治疗方案和判断患者预后，具有一定的推广运用价值。