左西孟旦联合认知行为疗法对扩张型心肌病合并慢性心力衰竭的效果分析

田亚男

扩张型心肌病是好发于中老年人群的原发性心肌病，该病起病缓慢、病程长、易反复发作，患者主要表现为单侧或双侧心腔扩大及心肌收缩功能障碍，随着病程进展后期易合并充血性心力衰竭，病死率高，严重影响生活质量[1]。目前，临床治疗扩张型心肌病合并慢性心力衰竭主要采用正性肌力药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等缓解患者症状，但疗效不甚理想，病死率仍高[2]。左西孟旦是临床常用的钙离子增敏剂，能够与心肌肌钙蛋白结合发挥正性肌力作用，且不增加心肌耗氧量，对治疗心力衰竭具有显著疗效[3]。认知行为疗法是近年来临床广泛应用的心理干预方式，能够提高患者对疾病的认知，缓解患者不良情绪，从而提高患者对治疗的依从性[4]。本研究采用左西孟旦联合认知行为疗法治疗扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者，观察其对心功能、心室重构、神经内分泌因子、炎性因子和T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月至2021年2月我院收治的扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者60例为研究对象，随机分为2组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄43～70岁，平均(57.70±7.39)岁；病程1～8年，平均(4.53±1.59)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。治疗组男20例，女10例；年龄41～68岁，平均(58.73±6.30)岁；病程1～9年，平均(4.43±1.72)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例。2组性别比、年龄﹑病程、NYHA心功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病学分会制定的扩张型心肌病诊断标准[5]，且均经影像学检查确诊；(2)患者及家属知情同意。排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器功能不全者；(2)缺血性心脏病、先天性心脏病、肺心病等继发性心肌损害者；(3)合并严重感染、血液系统疾病、恶性肿瘤患者；(4)合并精神疾病或依从性差者。

1.3 方法 对照组给予强心、利尿、吸氧、纠正电解质紊乱等常规治疗，治疗组在对照组基础上给予左西孟旦联合认知行为疗法治疗。左西孟旦注射液12.5 mg 加入100 ml 0.9%氯化钠溶液，以0.1 μg·kg-1·min-1的速度静脉滴注，根据血压、心电图变化调整用药速度。连续用药1个月。认知行为疗法：(1)心理干预：针对患者恐惧、焦虑、抑郁情绪及时加以疏导，帮助其缓解负面情绪，保持积极乐观的心态，提高其对治疗的依从性；(2)认知干预：通过自制宣传册、视频、座谈会等形式为患者讲解疾病相关知识，纠正患者不良生活习惯，指导其合理饮食，并严格遵医嘱服药；(3)运动指导：鼓励患者进行适度运动锻炼，根据心功能状况增加运动量，避免过度疲劳。

1.4 检测指标及方法

1.4.1 心功能指标：采用超声心动图测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)。

1.4.2 心室重构指标：抽取患者空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min，取血清。采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)、层粘蛋白(LN)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)。

1.4.3 神经内分泌因子：采用放射免疫法测定血清去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。

1.4.4 炎性因子：采用ELISA测定血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。

1.4.6 心理状态：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价患者心理状态，评分越高表示焦虑、抑郁越严重。

1.4.7 自我效能、生活质量：采用自我效能感量表(GSES)、生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评估患者自我效能、生活质量，评分越高表示自我效能、生活质量越好。

2 结果

2.1 2组心功能指标比较 治疗前2组LVEDD、LVESD、LVEF、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组LVEDD、LVESD均显著低于治疗前，LVEF、CI均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF、CI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组心功能指标比较

2.2 2组心室重构指标比较 治疗前2组MMP-9、LN、PⅢP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组MMP-9、LN、PⅢP均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组心室重构指标比较

2.3 2组神经内分泌因子比较 治疗前2组NE、AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组NE、AngⅡ均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组神经内分泌因子比较

2.4 2组炎性因子比较 治疗前2组TNF-α、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组TNF-α、hs-CRP均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组炎性因子比较

表5 2组T淋巴细胞亚群比较

2.6 2组心理状态比较 治疗前2组SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组SAS评分、SDS评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组心理状态比较 n=30,分,

2.7 2组自我效能、生活质量比较 治疗前2组GSES评分、WHOQOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组GSES评分、WHOQOL-BREF评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组GSES评分、WHOQOL-BREF评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组自我效能、生活质量比较 n=30,分,

3 讨论

近年来，扩张型心肌病发病率呈上升趋势，该病是一种病因未明的原发性心肌疾病，多见于中老年人。资料显示，扩张型心肌病发生与遗传因素、病毒感染、免疫调节紊乱等多种因素有关。随着患者年龄增长及病程延长，心脏射血功能进行性下降，可诱发心力衰竭、心律失常、动脉栓塞等并发症[6]。其中慢性心力衰竭是扩张型心肌病患者常见并发症，致死率和致残率高，患者主要表现为乏力、呼吸困难、体液潴留等症状，极大降低了生存质量。随着正性肌力药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂等药物的广泛应用，扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者预后得到一定程度改善，但病死率仍居高不下。因此，探索有效的治疗措施延缓疾病进展、提高心功能是改善患者预后，降低病死率的关键。

左西孟旦是目前广泛应用于心力衰竭临床治疗的正性肌力药物，与心肌肌钙蛋白结合后可增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，并具有扩血管作用，且其强心作用并不增加心肌耗氧量[7,8]。研究证实，在治疗的同时辅以科学有效的护理措施对于提高临床疗效至关重要。认知行为疗法是一种新型心理护理模式，主要通过消除患者负面情绪来帮助其转变思维和自身行为，提高其对治疗的依从性。本研究采用左西孟旦联合认知行为疗法治疗扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者，结果表明，治疗前2组LVEDD、LVESD、LVEF、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组LVEDD、LVESD均显著低于治疗前，LVEF、CI均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组LVEDD、LVESD低于对照组，LVEF、CI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明左西孟旦联合认知行为疗法应用于扩张型心肌病合并慢性心力衰竭能够明显改善患者心功能。心肌细胞外基质沉积和纤维化导致的心室重构是扩张型心肌病合并慢性心力衰竭的主要病理改变。MMP-9通过调节细胞外基质沉积和降解参与心肌纤维化和心室重构进程[9]。LN、PⅢP是反映心肌纤维化程度的敏感指标[10]。本研究中，治疗前2组MMP-9、LN、PⅢP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组MMP-9、LN、PⅢP均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组MMP-9、LN、PⅢP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明联合干预措施能够有效抑制扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者心室重构，延缓病变进展。

研究认为，交感神经系统和肾素-血管紧张素系统过度激活是扩张型心肌病合并慢性心力衰竭的重要病理机制，可促进NE、AngⅡ的大量释放，引起成纤维细胞增生和细胞外基质沉积，从而诱发心肌肥厚和纤维化，这是左心室重构形成的重要因素[11]。另外，炎性因子表达异常与扩张型心肌病合并慢性心力衰竭发生发展密切相关。TNF-α主要是由巨噬细胞、内皮细胞分泌的细胞因子、可促进心肌细胞外胶原沉积和心肌纤维化，导致心室重构和心功能降低；hs-CRP是肝细胞分泌的急性期反应蛋白，其分泌过多可造成心肌缺血缺氧和血管内皮受损，导致心功能进行性减退[12,13]。本研究发现，治疗前2组NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示联合干预措施能够抑制神经内分泌因子和炎性因子分泌，这可能是其抑制心室重构、改善心功能的机制之一。

扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者由于对疾病认识程度低，加之对治疗费用和预后的担忧，容易产生恐惧、焦虑情绪，导致患者对治疗的依从性降低[16]。本研究结果可知，治疗前2组SAS评分、SDS评分、GSES评分、WHOQOL-BREF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组SAS评分、SDS评分均显著低于治疗前，GSES评分、WHOQOL-BREF评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组SAS评分、SDS评分低于对照组，GSES评分、WHOQOL-BREF评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示联合干预措施能够缓解扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者焦虑、抑郁情绪，有利于提高自我效能和生活质量。

综上所述，左西孟旦联合认知行为疗法治疗扩张型心肌病合并慢性心力衰竭能够有效改善患者心功能和心室重构，可能与抑制神经内分泌因子和炎性因子分泌，提高免疫功能有关。