无纺布“米”字固定法在肿瘤患者PICC严重皮肤损伤中的应用效果

尹欣欣 朱玉欣 张聪聪 高静芳 田娈 李江花 张欣

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其既能减轻患者痛苦又可长期使用的安全的静脉通道，现已在临床广泛使用[1]。PICC虽然有很多的优势，但因其长期留置体内，需黏胶性敷料固定，频繁更换贴膜、消毒剂残留刺激皮肤、肿瘤患者化疗后抵抗力下降等原因，常导致皮肤出现过敏性皮炎。一旦皮肤过敏加重，因皮肤频繁换药增加患者经济负担，还会因皮肤破损增加感染机会，缩短导管留置时间，影响患者的治疗[2]。水胶体敷料、3M亲水性敷料预防和治疗有一定疗效。但临床实践中因水胶体价格、皮疹处于湿性环境不利于愈合、固定不牢、患者发痒症状不减轻等因素，我们发现PICC相关严重皮疹早期使用水胶体效果欠佳。为了寻找更适合PICC相关皮疹的处理方法，本研究早期采用无纺布“米”字固定法后期结合水胶体敷料固定。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2012年3月至2016年8月在我院PICC门诊维护的肿瘤患者PICC发生严重皮肤损伤的病例65例作为对照组，采用纱布敷料为主的的传统固定方法。收集2017年4月至2020年1月在我院PICC门诊维护的肿瘤患者PICC发生严重皮肤损伤的病例70例作为观察组，采用无纺布“米”字贴膜敷料固定为主的改良固定方法。比较2种严重皮肤损伤治疗效果有无显著性差异。入组条件：年龄≥18岁，肿瘤符合留置PICC的患者，在PICC门诊维护所有严重皮肤损伤的患者。2组在患者年龄、性别比、皮肤损伤出现时间、置管肢体、置管静脉、肘部位置差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料 n=135，例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 对照组纱布敷料固定操作方法：①皮肤消毒液：选择安尔碘加0.9%氯化钠，先用安尔碘消毒穿刺点及周围皮疹皮肤，待完全干透，使用0.9%氯化钠脱去消毒剂，再待干后固定导管。②纱布固定方法：使用无菌棉纱布覆盖皮疹部位，两块纱布相互交叉重叠，将导管妥善固定在纱布上，上面再加用纱布绷带交叉缠绕再加固，每2天更换敷料1次。

1.2.2 观察组改良无纺布“米”字固定操作方法:①皮肤消毒液：选择0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮疹皮肤，完全待干后固定无纺布加贴膜。皮肤完全待干的判断标准：皮肤上消毒剂颜色变浅；用手触摸皮肤，消毒剂不沾手套；消毒后的皮肤皮温恢复正常。②“米”字贴膜敷料固定方法:严重皮疹早期：皮肤消毒完全待干后，打开一次性PICC无菌换药包，将两块无纺布纱布各对折叠成三层，10 cm×12 cm透明贴膜裁剪呈同等面积八块备用；第一步：以穿刺点为中心，第一块放在穿刺点上方，第二块放在穿刺点下方，将导管从两块纱布中间拉出，再将无菌免缝胶带将两块纱布无缝隙固定在一起；第二步：在第二块纱布上面将导管塑形后，再用无菌免缝胶带和5 cm×6 cm贴膜固定导管；第三步：以“米”字形将透明贴膜分别固定在纱布四周无皮疹皮肤上，最后用纱布绷带缠绕加固。如果患者皮肤对透明贴膜敏感或皮疹面积较大，第三步也可采用无菌纱布环臂包裹固定法。皮肤愈合期：皮疹消失处于愈合期，患者无痒感，使用水胶体敷料3周后，视皮肤恢复情况改为透明敷料固定。

1.3 PICC皮肤损伤的判断方法

1.3.1 PICC皮肤损伤的另类：分为接触性皮炎和过敏性皮炎。①过敏性皮炎：属于抗原抗体免疫反应，表现为穿刺点周围过敏性改变即局部皮肤变红、出现皮疹或丘疹、湿疹，部分出现水泡甚至皮肤破溃，皮疹范围大于贴膜面积，伴随着其他部位皮疹出现。患者自觉瘙痒，严重者影响患者睡眠。经处理皮疹好转后可遗留色素沉着。②接触性皮炎：黏胶性贴膜接触的皮肤出现红肿、散在的皮疹，不接触贴膜后即好转或消失，痊愈时间1周左右[3]。

1.3.2 PICC相关皮炎严重程度：分为轻中重三度。轻度：皮肤瘙痒及红斑，散在皮疹(面积<5 cm×5 cm)；中度：皮肤瘙痒感明显，皮疹有渗出(面积>5 cm×5 cm)，部分散在粟粒状皮疹；重度：皮肤瘙痒难忍，影响患者日常生活，出现水泡、糜烂、渗出及皮疹较多，(面积>10 cm×10 cm)[4]。

1.3.3 治疗效果判断标准：治愈：皮疹完全消退，皮肤瘙痒消失，疗效指数>95%；好转：皮疹有所消退，瘙痒有所减轻，疗效指数20%～95%；未愈：皮疹消退少或无改变，瘙痒无改变或加剧，疗效指数<20%，有效等于治愈加好转[5]。

1.3.4 严重皮疹不同时期的固定方法选择标准：依据皮疹面积及皮疹以外皮肤敏感性决定，其面积大于贴膜面积且皮肤对贴膜顺应性好的采用“米”字形固定法；其面积大于贴膜面积且皮肤敏感者，采用无菌纱布环臂固定法。皮疹完全消失，可采用水胶体敷料固定。

2 结果

2.1 2组敷料固定方法对PICC严重皮肤损伤治疗效果比较 2组敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤进行处理后，对照组治愈32例，治愈率49.23%；观察组治愈60例，治愈率85.71%，2组治愈率差异有统计学意义(χ2=20.698，P<0.001)。见表2。

表2 PICC皮肤损伤后两种方法处理后效果比较 n=135，例(%)

2.2 2组敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤治愈时间比较 2组敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤进行处理后，对照组治愈时间(4.78±1.58)周，观察组治愈时间(3.07±1.47)周，差异有统计学意义(t=1.987，P<0.001)。

2.3 2种敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤提前拔管情况比较 改良组提前拔管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PICC皮肤损伤后两种换药方法提前拔管情况比较 例(%)

2.4 2种敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤脱管情况比较 改良组脱管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 PICC皮肤损伤后两种换药方法脱管情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 严重皮肤损伤为患者带来的痛苦 PICC具有留置时间长、安全性高等特点广泛用于肿瘤患者化疗中[6,7]，在导管留置过程中由于导管材质、换药敷料、消毒液以及靶向药物的应用，还因患者疾病、年龄、体质差异、季节等导致PICC相关皮肤过敏增多[8]。胡雪莲[9]认为性别、过敏史、敷贴的种类是发生皮肤过敏性皮炎最常见的危险因素。苗自玲[10]认为患者年龄、皮肤潮湿多汗、维护方式是否正确以及发病季节是皮肤医源性损伤的相关因素。国内文献报道采用3M亲水敷料、水胶体敷料等方法可有效降低PICC相关皮肤过敏概率。美国INS指南指出使用黏胶类敷料固定输液装置时，皮肤上应使用防护液以降低医用黏胶相关皮肤损伤的风险[11]。国内文献也报道3M亲水性敷料可以有效预防PICC相关皮炎[12]。虽然可以通过规范换药、使用预防材料较少皮肤过敏风险，但仍有许多因素难于去除，如肿瘤患者内分泌失调、胃肠道反应、抵抗力下降等原因，可使患者接触黏胶性类敷料时，皮肤容易产生免疫应答过敏反应。每周PICC换药致使皮肤角质层过早脱落，造成皮肤高反应状态。揭除贴膜时产生的的机械牵拉力对皮肤造成不同程度的损伤和刺激[13]。胡雪莲[9]报道 PICC置管后皮肤过敏性皮炎的发生率为9.84%，轻度占16.67%，中度占50.00%，重度占33.33%，其大多发生在置管1个月内。重度皮疹患者皮肤瘙痒难忍，影响患者日常生活及睡眠，部分患者因此要求拔管，使治疗难于进行；还因其皮肤出现水泡、糜烂、渗出较多，需要频繁更换敷料，不断往返医院，由此增加患者经济负担和身体劳累。

3.2 皮肤消毒剂的选择 美国2016版INS指南和2019年8月发布的我国临床静脉导管维护操作专家共识均推荐PICC皮肤消毒剂为浓度>0.5%葡萄糖氯己定醇、有效碘浓度≥0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%乙醇。2%的碘酊溶液和75%乙醇对皮肤有一定的刺激性，不适合有皮疹的皮肤消毒。国内外静脉导管护理指南均推荐葡萄糖氯己定醇为有效的皮肤消毒剂，其是一种二价阳离子表面活性剂，对革兰氏阳、阴性球菌、杆菌、真菌均有杀灭作用，具有杀菌效果好、起效快、皮肤待干时间短、杀菌持续时间长等优点[6]，但其内含葡萄糖酸氯己定含量为1.8%～2.2%，乙醇含量为63%～77%，同样不适合PICC有关皮肤相关损伤的患者。我国专家共识认为皮肤完整性受损的患者，应先用0.9%氯化钠溶液清洗皮肤，再用碘伏消毒皮肤及穿刺点，自然干燥。本研究临床观察对照组采用安尔碘消毒(内含醋酸氯己定0.405%～0.495%、有效碘含量为0.18%～0.22%、乙醇含量为60%～70%),其主要成分含量为乙醇，不利用皮疹的愈合；观察组采用以有效碘浓度为4.5%～5.5%碘伏消毒剂，其性能更温和，对皮肤的刺激较小，更利于发生皮疹皮肤的愈合。

3.3 纱布作为皮肤损伤敷料存在的优缺点 一旦发生PICC相关皮肤过敏，选择换药的敷料非常重要，尤其严重皮疹的症状较重、所用换药材料较多、治愈时间较长。国内文献多报道采用水胶体敷料治疗PICC相关过敏所致皮疹[12-14]。水胶体敷料以黏胶为基础的透明贴膜是聚亚胺脂材质的薄膜型敷料，能有效阻挡微生物入侵穿刺点，隔绝外源性微生物感染，是临床常用一种固定PICC的敷料。薄型水胶体敷料是羧甲基纤维素钠、人造橡胶等主要成分新型的伤口敷料，其可在皮肤局部形成低张氧，从而刺激释放巨噬细胞和白介素，促进血液循环，加速炎症的吸收和消退，能为伤口提供最佳湿性愈合环境，临床多用于压疮、皮肤溃疡、浅表烧伤等。近几年临床也多用于PICC所致皮疹的治疗，取得一定的疗效[12-15]。虽然水胶体是覆盖于皮肤损伤处起到部分皮肤屏障功能，但其是水溶性/水膨胀性高分子物质颗粒与橡胶混合后医用材料，具有水溶性高分子的吸水性能，吸收渗液后其亲水性颗粒形成凝胶类形态的物质，在皮肤创口基部形成封闭性湿性环境。本研究发现PICC相关严重皮疹其皮肤表面有许多小水泡，严重时水泡破损渗出液较多，此时需要保持皮肤干燥，更利于皮肤恢复。而水胶体敷料使皮肤处于湿性环境故不利于其愈合，水胶体敷料不如纱布敷料透气，加之皮肤上有汗液，加重皮肤瘙痒及发红。皮肤是人体维持内环境稳定和防御外界微生物及有害物质入侵的生理性屏障之一，其有微酸、微湿、柔软、细嫩、结实富有弹性的特点；皮肤是活的细胞组织，具有强大的自愈功能。护理PICC相关皮疹时，临床观察到暴露的皮疹部分未采取任何干预措施而1周自愈，这说明皮疹损伤的是皮肤表皮部分，表皮最上层角质层是20～30层扁平、死亡的细胞，其可以抵抗摩擦、防止体液外渗和化学物质内侵。采用纱布固定基于不干预、避免任何物质刺激、使其自愈的理念。美国2016版INS指南血管通路装置更换敷料细则：没有研究表明透明的半透膜敷料优于纱布敷料；使用黏胶剂的导管固定材料可引起医用胶相关皮肤损伤[16]。国内文献报道无菌纱布用于PICC贴膜过敏有一定疗效，因其透气性较透明敷料好，纱布敷料与皮肤表面未完全贴敷，可减少皮肤出汗，减轻汗液内的物质对皮肤的刺激，一定程度上缓解皮肤瘙痒症状；取材方便，操作简单，价格相对便宜,值得临床推荐。上述与本研究处理PICC相关严重皮疹理念一致。但对照组使用的是无菌棉纱布，其纤维较粗，因皮肤渗出粘住纱布，换药时增加皮肤肉芽组织损伤概率。观察组使用无纺布作为皮肤损伤敷料的具有明显的优势，无纺布是新一代环保材料，具有透气性强、柔软、无毒无刺激性等特点，换药时不因渗液粘连皮肤，揭除时不增加皮肤再损伤的风险。

3.4 裁剪贴膜作为皮肤损伤敷料的巧妙应用 对照组固定方法棉纱布裁剪窗口，四周固定时纱布容易松脱；导管从窗口拉出贴膜固定，增加脱管风险；再用纱布环臂缠绕，这种方法固定没有支撑点，随着肢体活动，纱布容易下滑，增加脱管、穿刺点感染的风险。改良后的固定方法采用穿刺点上下两整条纱布重叠，不再裁剪，增加敷料两侧拉力，贴膜加固时因牵拉纱布变松暴露穿刺点；导管从中心点拉出用透明贴膜固定，避免穿刺点暴露减少感染风险；裁剪贴膜多条，采用米字法固定无纺布敷料的四周，使其增加了固定的稳定性；注意透明贴膜加固时，避免粘贴在受损的皮肤上，以免加重黏胶相关损伤。如果皮疹面积加大或者皮肤敏感性加强，无法使用黏胶类产品加固，可采用无菌纱布环臂固定，再使用纱布绷带交叉缠绕固定，一般48 h换药1次，如果渗出较多，可加用渗液吸收敷料，增加换药频次。皮疹完全消失后，但皮肤仍有皮疹着色，可采用水胶体敷料固定导管4周加贴透明敷料，避免水胶体敷料卷边脱落。

肿瘤患者内分泌失调、胃肠道反应、抵抗力下降等原因，可使患者接触黏胶性类敷料时，皮肤容易产生免疫应答过敏反应。每周PICC换药致使皮肤角质层过早脱落，造成皮肤高反应状态。揭除贴膜时产生的的机械牵拉力对皮肤造成不同程度的损伤和刺激，故肿瘤患者容易发生PICC相关皮肤损伤。本研究通过改良固定方法、不同时期的敷料选择、选用刺激性小的碘伏消毒剂等措施处理严重PICC皮疹，经过收集前后处理方法临床资料对比，2组敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤进行处理后，对照组治愈32例，治愈率49.2%；观察组治愈60例，治愈率85.7%，2组处理效果差异有统计学意义(χ2=20.698，P<0.01)；2组敷料固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤进行处理后，对照组治愈32例，治愈时间(4.78±1.58)周；改良组治愈60例，治愈时间(3.07±1.47)周，2组皮肤损伤治愈的时间差异有统计学意义(t=1.987，P<0.01)。改良后的换药方法，使用的无纺布敷料为一次性换药包内的材料，无需增加患者费用且患者舒适、瘙痒症状减轻。使用“米”字贴膜敷料为主的固定方法对肿瘤患者PICC严重皮肤损伤的处理效果显著，明显优于传统的纱布敷料固定法，解决了纱布敷料容易松脱、容易感染等危险因素，使严重皮肤损伤治疗效果大大提升。且其明显缩短了严重皮肤损伤治愈时间，从而减少了患者因严重皮肤损伤造成的疼痛，并有效解决了患者往返医院带来的生活不便。改良的“米”字贴膜敷料固定方法为PICC严重皮肤损伤的肿瘤患者，继续完成静脉治疗提供了一种有效的保障处理措施，其操作科学、安全、有效，值得临床推广应用。