老年髋部骨折患者术后脑卒中发生率和危险因素分析

郄二姣 李智勇 杨毅鹏 郭倩

髋部骨折被称作人生中“最后一次骨折”，严重影响患者肢体功能和生活质量，增加了社会和家庭负担[1]。国内大样本流行病学调查显示，髋部骨折是构成老年人群骨折的第二大骨折类型，仅次于桡骨远端骨折[2]。文献报道显示，由于髋部骨折与脑卒中发生具有很大比例的共性因素：比如高龄、视力下降、肌肉力量减弱、认知障碍、易跌倒等，因此髋部骨折术后发生脑卒中的几率会增加数倍[3-5]。此外，髋部骨折患者在急性治疗期间，术周期用药、手术干预以及术后病理变化也可能会增加脑卒中的发生风险，其原因包括固定方式、抗凝血药的应用、微栓塞、深静脉血栓形成、麻醉引起的低血压、失血过多及骨水泥引起的血管收缩等[6]。术后脑卒中的发生，不仅会延长住院天数、增加患者住院费用，甚至，一部分严重的脑卒中将直接导致患者死亡。脑卒中已成为我国患者死亡原因第一的疾病[7]。由于脑卒中对髋部骨折患者后期的功能恢复影响较大，手术治疗期间应充分考虑围手术期和住院期间与脑卒中相关的风险因素[8]。笔者发现最近关于髋部骨折后脑卒中的研究主要出自于某一治疗中心或小样本数据库。尽管有一定参考价值，但因该并发症相对罕见，其统计学效能极可能受限于样本量。本研究收集我院过去1.5年收治的487例老年髋部骨折患者数据，进行电子病历数据提取，确认老年髋部骨折患者术后脑卒中发生率，并对影响其发生的相关危险因素进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入河北医科大学第三医院2018年1月至2019年6月手术治疗的髋部骨折患者，基线特征和住院期间发生并发症情况均从患者病历中获取。符合纳入和排除标准的患者共纳入487例，男159例，女328例；年龄65～97岁，平均77.9岁；股骨颈骨折231例，粗隆间骨折256例；致伤原因：平地摔倒217例，电动车或自行车伤116例，机动车事故伤61例，高处坠落43例，其他损伤50例；受伤至手术平均时间为5 d(0～20 d)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)影像学检查明确诊断为髋部骨折(股骨颈骨折或粗隆间骨折)；(3)接受手术治疗(髋关节置换术、空心钉固定、髓内钉固定、钢板螺钉固定)；(4)结合患者神志、肢体表现及头部CT、MRI表现，确诊为脑卒中患者；(5)有完整的病历资料数据。排除标准：(1)既往有脑卒中病史者；(2)合并其他部位的骨折；(3)骨折保守治疗；(4)病历资料不完整。

1.3 术周资料提取 患者资料均有电子病历中提取，包括如下几个方面。患者的基线特征，包括：患者居住地(城市或农村)、年龄、性别、体重指数(BMI)、生活史如吸烟(是、否)、饮酒(是、否)、合并病如高血压(是、否)、糖尿病(是、否)、类风湿性关节炎(是、否)、慢性肺病及支气管病(是、否)、慢性肝病(是、否)、肾病(是、否)、缺血性心脏病(是、否)、骨折史(是、否)以及抗凝药长期应用(是、否)等。骨折及手术相关资料，如术前住院天数、骨折的类型(股骨颈或粗隆间)、受伤机制(高能量或低能量)、手术时间(小时)、失血量(ml)、麻醉方式(椎管内麻醉、全身麻醉)、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级(Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级以上)、术后引流(是、否)，以及检验指标如术前RBC、WBC、Hb、Hct、PLT、RDW(低、正常、高)。BMI(单位kg/m2)分组采用中国肥胖问题工作组推荐的成人超重和肥胖诊断标准：<18.5 kg/m2为偏瘦；18.5～23.9 kg/m2为正常；24.0～27.9 kg/m2为超重；≥28.0 kg/m2为肥胖。

1.4 术后脑卒中的诊断 两名主治医师独立查询患者住院病历系统，根据病历记录及护理记录中描述确定患者发生脑卒中情况，若意见不统一，则咨询上级医师以确定结果。患者髋部骨折术后，经CT或MRI确诊的出血性或缺血性脑卒中，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、及脑梗死[8]。

2 结果

2.1 老年髋部骨折患者术后脑卒中发生率和一般情况分析 住院期间共有18例患者发生脑卒中，为病例组；469例患者未发生脑卒中，为对照组。住院期间脑卒中发生率为3.7%(18/487)。发生脑卒中的患者年龄中位数为83岁，女性患者居多(12/18，66.7%)；发生脑卒中的中位时间为术后5 d，最晚1例出现于术后12 d。一般情况分析显示，脑卒中组比未卒中组平均年龄更高，差异有统计学意义(P<0.001)。此外，2组在BMI、吸烟状态、缺血性心脏病和抗凝药长期应用的比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般情况分析 例(%)

2.2 影响老年髋部骨折患者术后脑卒中发生的单因素分析 脑卒中组比未卒中组平均手术时间和术中出血更多，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组在ASA分级和术前RDW的比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过单因素分析筛选出的变量有7个，它们分别是年龄、BMI、吸烟状态、缺血性心脏病、抗凝药长期应用情况、ASA分级和术前RDW。见表2。

表2 影响老年髋部骨折患者术后脑卒中发生率的骨折相关单因素分析 例(%)

2.3 影响老年髋部骨折患者术后脑卒中发生的多因素Logistics回归分析 多因素Logistics回归分析结果显示，老年髋部骨折术后发生脑卒中的独立危险因素为高龄(OR=1.09,P=0.034,95%CI:1.01～1.18)、ASA分级为Ⅲ～Ⅳ级(OR=8.17;P=0.004,95%CI:1.94～34.54),长期服用抗凝药(OR=3.51，P=0.024,95%CI:1.18～10.47)和术前RDW>16.5(OR=5.59；P=0.015,95%CI:1.40～22.40)。其中，纳入多因素Logistics回归模型的年龄为连续性变量，即年龄每增加1岁，发生脑卒中的危险增加9%；ASA分级、长期服用抗凝药以及术前RDW均为分类变量，分别以Ⅰ和Ⅱ级、无长期服用抗凝药和RDW正常范围(11.6～16.5)为参考。而BMI、吸烟和缺血性心脏病则与住院患者脑卒中用发生率不具相关性(P>0.05)。H-L检验结果提示最终模型拟合度良好(P=0.067)。见表3。

3 讨论

脑卒中是老年髋部骨折的严重并发症，可导致发病率、死亡率和医疗费用增加。因此提高围手术期脑卒中的预防和识别至关重要。本研究通过回顾性分析我院老年髋部骨折手术患者资料，发现患者住院期间脑卒中的发生率为3.7%；并采用多因素的Logistics回归分析确认出与术后脑卒中发生率增加的相关危险因素包括：高龄、更高ASA分级,长期服用抗凝药和术前RDW。

当前研究纳入了老年髋部骨折患者均为我院骨科和创伤急救中心收治病例，样本量达到487例，但仍限于单中心研究，远远小于国外多中心数据库或国家层面数据中心提供的样本量；发生率也与之有较大差异，但仍处于总体报道数据的范围内。美国2011至2012年创伤数据库(national trauma data bank)共纳入37 584例老年髋部骨折患者，其中162例于住院期间发生了脑卒中，发生率约为0.4%[9]。另一项研究显示老年退伍军人住院期间脑卒中发病率为1%，然而，该研究中患者的治疗时间均在1982至1993年，且纳入人群为特殊职业群体[1]。另有研究报道了更高的髋部骨折术后脑卒中发生率，达到了4%[10,11]，这与本研究结果较为接近。造成如此巨大差异的一个最重要因素是这两个研究的随访期至少为骨折后1年，与本研究的关注时间点相差较大；这种明显差异性说明髋部骨折对脑血管的影响至少会持续1年，但目前仍缺乏前瞻性设计的长期随访数据以证实这种负面影响。

高龄是引起脑卒中的一个独立相关危险因素[12,13]，但这种相关性并不能排除一些除本研究纳入的之外因素的混杂影响，比如高龄患者更易伴动脉血管壁粥样硬化、血管脆性增加、认知障碍、深静脉血栓多发等；另外需要注意，高龄是髋部骨折和脑卒中发生的共性因素，二者的高发人群均为70～79岁，且髋部骨折与脑卒中的发生互为相关：髋部骨折术后脑卒中发生率比非骨折患者高出数倍，而脑卒中是发生多次摔倒的一个高危风险因子，加剧了脆性骨折尤其是髋部骨折的发生[6]。对于以往有中风史的患者应尤其注意，有中风史患者发生再次中风的风险增加13倍[14]，而髋部骨折患者有中风史者其再发中风的风险增加3倍[11]；因此，应将有中风史患者列为极高危人群，重点优化其住院期间疾病条件和针对性药物干预，以减少再次发生的风险。此外，有研究指出对于有近期中风或短暂性发作者，至少应推迟手术9个月，术周针对性低分子肝素治疗、局部麻醉而非全麻，避免术周发生低血压等，有助于降低术周中风的再发[15]。

ASA麻醉等级是指代慢性疾病和麻醉风险指数的一个重要指标，本研究发现更高的ASA分级与发生术后脑卒中成明显正相关关系。在之前的研究发现脑卒中发生的危险与慢性疾病的个数呈正相关[6,16]，与本研究发现结果较为一致。因此，患者住院期间优化慢性病手术条件、控制指标参数，对于减少脑卒中的发生有重要意义。与我们的研究结果一致，Samuel等[9]也证实出长期服用抗凝药可加大老年髋部骨折术后发生脑卒中的危险。在他们的研究中，作者发现长期服用抗凝药的患者其发生脑卒中的风险要比不服用抗凝药者发生术后脑卒中的危险高出65%，该结果独立于其他术周变量[17]。国内王超群等[18]回顾性纳入179例老年髋部骨折患者以探究围术期脑卒中风险控制方法，建议围术期血小板及抗凝合理治疗，并严密术中监测，与Sumuel等[9]提出的继续抗凝和抗血小板治疗以预防脑卒中的观点一致。

实验室检查RDW值与脑卒中的相关关系在之前研究中得到证实，但对于髋部骨折来说则是第一次得到证实。Lappegard等[19]在一项前瞻性队列研究中心纳入了25 992例参与者，经过15.8年的随访，1 152例参与者发生了首次脑卒中。调整多个变量后，作者发现RDW值每增加1%，卒中的危险则增加高达13%，最高四分位区间RDW值者比最低四分位间距RDW值者的卒中危险增加了37%。包括本研究在内，多个研究证实出RDW值是发生缺血性脑卒中的独立预测因素[17,19,20]，但对于髋骨折手术来说是第一次证实，提示该因素的重要临床意义。此外，Kim等[21]尚证实，脑卒中的患者中，RDW值越高其死亡率越高，即每增加1%的RDW值，死亡的危险增加1.3倍，且这种影响持续存在整个随访期(>1年)。

总之，髋部骨折患者术后脑卒中随访发病罕见，但有致命危险，了解围手术期患者合并病及手术条件，特别是有脑卒中既往病史的高危患者的风险因素尤为重要。重点应放在改善可塑性脑卒中风险因素，包括术前医学条件优化和尽早安全地恢复抗血小板或抗凝药物治疗。