负压伤口治疗辅助皮瓣修复骶尾部压力性损伤12例

何飘飘，魏文龙，蔡润智，谢有富

暨南大学附属广州红十字会医院烧伤整形科，广东 广州 510000

压力性损伤又称压力性溃疡或压疮，是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和软组织的局部损伤，多见于中风、瘫痪、昏迷等原因导致长期卧床的患者，其中1/3位于骶尾部[1-3]。压疮往往容易经久不愈、反复发作，给患者带来极大的痛苦以及给家庭和社会带来巨大的负担[4]。近年来，负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)作为一种新型的创面治疗技术在临床上得到广泛的应用，临床适应证也逐渐从创面床准备扩大到辅助皮片或皮瓣修复创面，具有手术创伤小、操作简单、手术并发症发生率低、术后康复快等优点[5-7]。近年来我院烧伤整形科采用NPWT辅助皮瓣修复骶尾部压力性损伤取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2022年1月广州红十字会医院烧伤整形科收治的12例应用NPWT辅助皮瓣修复骶尾部压力性损伤患者的临床诊治资料，其中男性8例，女性4例；年龄55～82岁，年龄中位数为68岁；车祸伤后截瘫2例，高处坠落后截瘫2例，脑卒中后全身瘫痪8例；根据2016年美国国家压疮指导分期的专家共识[8]，12例患者均为骶尾部Ⅲ～Ⅳ期压疮，压疮病程时间1个月～4年，平均2年；创面分泌物培养结果：6例大肠杆菌感染，4例金黄色葡萄球菌感染，2例粪肠球菌。

1.2 治疗方法 入院后完善术前准备，包括全身营养支持纠正负氮平衡，保护重要脏器功能，维持血电解质及酸碱平衡等；合并高血压、糖尿病者，血糖控制在餐后低于10 mmol/L，血压维持范围在130/70～150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；根据药敏试验结果必要时选择使用敏感抗生素；以及加强翻身拍背、排尿排便及导管护理等。稳定患者全身情况后，尽早手术清创，控制局部感染：术中逐层清除创面坏死组织及筋膜，充分打开窦道，切除创缘老化的肉芽，清除基底坏死肌腱，但尽量保留新鲜的肌腱。彻底清创后创面范围为3 cm×4.5 cm～7.5 cm×11 cm。创面感染控制后，采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣移植，修复创面：根据清创后创面的大小在一侧或两侧设计局部皮瓣：包括旋转皮瓣、双叶皮瓣等。设计原则：皮瓣长宽比例一般为1∶1，面积较创面大于20%；或根据臀上(或臀下)动脉走行设计臀大肌皮瓣，顺(或逆)时针旋转覆盖创面，必要时皮瓣下放置引流条，供瓣区直接拉拢缝合或植皮修复，供瓣区和受区一同安置负压。①负压设置：将黑色聚氨酯泡沫敷料放置于皮瓣和缝合口上，透明生物膜将皮瓣和供区一同密封，连接负压机。②设置负压参数：负压大小为墙式中心负压0.02～0.04 kPa或便携式负压机10～20 kPa，模式为连续模式，见泡沫敷料皱缩变硬即可，治疗时间为7 d。必要时伤口拆线、拔引流条后重置负压治疗。

2 结果

2.1 治疗情况 12例患者术后皮瓣均成活良好，11例患者缝合口均愈合，术后平均12 d拆线，其中1例患者缝合口裂开约3 cm，予磺胺嘧啶银霜换药1周后愈合，无再次手术病例。本组患者术后平均住院天数为16 d。术后随访所有患者6～12个月，平均9个月，皮瓣色泽良好，柔软，褥疮无复发。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1 男性，29岁，因“意识障碍40 d伴骶尾部皮肤软组织坏死溃烂30 d”入院。入院时见骶尾部有一6 cm×10 cm的全层皮肤及软组织坏死，深度约3 cm，基底部分肌肉和肌腱坏死，渗液多，异味明显，创缘周围皮肤色素沉着。入院完善相关检查，稳定患者全身情况后予行骶尾部扩大清创双叶皮瓣转移修复术，术中清创后可见部分骶尾骨外露，设计双叶皮瓣大小为8 cm×8 cm和5 cm×6 cm，皮瓣及缝合口安置负压，治疗7 d，术后见皮瓣存活良好，缝合口愈合良好，术后住院12 d出院，见图1。

图1 双叶皮瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮

2.2.2 病例2 女性，82岁，因“长期卧床致骶尾部皮肤坏死结黑痂5 d”入院。入院时见骶尾部有一5 cm×6 cm创面，表面为黑色痂皮，周围皮肤红肿，去除表面痂皮见深部软组织坏死化脓，伴异味，深达肌层。入院后完善相关检查，稳定全身情况后予行骶尾部扩大清创局部旋转皮瓣转移，覆盖创面，皮瓣大小为7 cm×8 cm，皮瓣下放置引流条，皮瓣及缝合口安置负压，术后可见皮瓣存活良好，住院10 d拆线，出院后随访6个月，可见皮瓣存活良好，仅在切口边缘遗留线状瘢痕，见图2。

图2 局部旋转皮瓣修复骶尾部Ⅳ期压疮

3 讨论

目前普遍认为手术是治疗压疮最直接有效的手段，而皮瓣移植是最常采用的治疗方法，尤其适用于伴有肌腱或肌肉、骶尾骨外露的Ⅲ、Ⅳ期压疮[9-11]。由于存在全身(高龄、基础病、营养不良等)和局部(血运差、组织水肿、靠近肛门区、体位变动等)不良因素，术后容易出现皮瓣坏死和(或)缝合口感染、裂开等并发症，导致创面修复失败[12]。然而，目前临床上缺乏提高压疮患者皮瓣移植成活率的有效措施。

NPWT又称真空辅助闭合(VAC)或封闭负压引流(VAC)，是指利用可控制负压的真空敷料促进急慢性伤口愈合的治疗技术，该技术系统由伤口敷料、封闭伤口的医用半透膜、负压传导和调节器材、负压动力源组成。目前研究表明，NPWT促进伤口愈合的机理包括：缩小伤口(包括面积和深度)、维持伤口愈合的湿润环境、清除伤口渗出液(分泌物)和减少伤口细菌负荷、固定伤口和缓解伤口的张力、减轻伤口组织水肿、改善伤口组织血液灌注以及刺激细胞增殖等[13-15]。基于这些原理，近年来，NPWT逐渐尝试被应用于烧伤皮片移植手术[16]、慢性难愈性创面修复[17]、坏死性筋膜炎皮瓣转移治疗[18]等，均取得良好的效果。笔者单位通过观察12例NPWT应用在皮瓣修复骶尾部压疮的案例，发现术后皮瓣成活率高，缝合口感染少，住院时间明显缩短。而NPWT能够提高皮瓣修复骶尾部压疮疗效的可能机制包括：可以改善局部皮瓣血运；有效引流，减轻伤口血清肿或血肿；有利于控制感染；促使皮瓣与创面床以及缝合伤口两侧更好贴合；较好地固定伤口。此外，重视心理治疗和护理、加强营养支持治疗、保护重要器官功能(如控制药物和手术创伤等医源性损伤)是提高医疗安全质量的重要措施。

综上所述，NPWT辅助皮瓣修复骶尾部压力性损伤具有创伤小、能减小皮瓣张力、康复快等优点，是一种安全可靠的治疗方法。