超早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用

黄东果 朱健 刘妍 李佩 窦燕

1厦门大学附属东南医院重症医学科，漳州 363000；2联勤保障部队第九○九医院消化内科，漳州 363000

【提要】 探讨不同时机开始肠内营养对SAP患者的治疗效果。结果显示，48 h内开始肠内营养的SAP患者经口进食、腹痛缓解、鼻空肠管拔除时间，血尿素氮、降钙素原、C-反应蛋白、二胺氧化酶、D-乳酸水平，胰腺坏死物积聚、胰周液体积聚、全身性炎症反应等并发症发生率，手术或穿刺引流率等指标均优于48～72 h开始肠内营养患者。表明SAP早期进行肠内营养支持有利于患者症状缓解和康复加速。

AP是常见的急腹症之一，根据临床表现和预后程度不同可分为MAP、MSAP和SAP[1]。其中SAP早期即可引起SIRS和MODS，病死率高达30%[2]。肠内营养(enteral nutrition,EN)是SAP患者营养支持的重要途径，SAP患者早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)有利于保持肠道屏障的完整性，降低全身炎症反应，改善预后[3]。国内外指南均提出SAP患者应在72 h内提供EN的建议[1,4-5]，也有学者将48 h内的EN称为“超早期”EN[6]，但迄今为止对于EN的具体时机、配方制剂、方式途径尚存在争议[7]。本研究旨在探讨不同时间EN对SAP治疗效果的影响。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2014年1月至2019年12月间厦门大学附属东南医院收治的131例SAP患者临床资料。纳入标准：(1)符合中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)SAP诊断标准[1]；(2)年龄≥18岁；(3)发病至入院时间小于24 h。排除合并恶性肿瘤、消化道梗阻或穿孔、严重的基础疾病者。本研究经医院伦理委员会批准(L2021023)，患者及家属同意EN治疗并签署知情同意书。

2．治疗方法：将入院48 h内开始EN的患者归入观察组，入院48～72 h内开始EN的患者归入对照组。两组患者均予禁食、重症监护、抗感染、补液维持水电解质及酸碱平衡、抑酸、抑制胰酶分泌，同时完善实验室检查和影像学检查。明确诊断，排除禁忌证后，放置鼻空肠营养管(复尔凯螺旋型)，将导管末端送至屈氏韧带下方约30 cm处，固定导管，予5%葡萄糖水30 ml/h持续泵入12 h，观察患者是否有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应。若无不良反应，予肽氨基酸营养制剂(百普力)30 ml/h持续泵入，并根据患者实际耐受情况逐渐增加至100～150 ml/h、1 000～1 500 ml/d。最后根据患者治疗情况综合评估后开始经口进食，并逐渐减少EN泵入量，直至拔除鼻空肠管。

3．观察指标：EN开始前和EN开始后第3、7天抽血行生物化学检查，第7天和出院前行增强CT复查。记录患者性别，年龄，体重指数，病因，发病至住院时间，总住院时间，经口进食时间，腹痛缓解时间，鼻空肠管拔除时间，血尿素氮、降钙素原、C-反应蛋白、二胺氧化酶、D-乳酸水平，胰腺坏死物积聚、胰周液体积聚、腹腔高压、胰腺假性囊肿、SIRS、MODS等并发症发生情况，手术或穿刺引流情况及病死率。其中SIRS和MODS为治疗后症状仍持续存在；穿刺引流包括胰腺坏死物积聚和胰周液体积聚患者，部分患者因穿刺路径风险较大或者液化不明显未行穿刺引流治疗。

二、结果

1．两组患者一般资料：观察组74例，其中男性54例、女性20例，年龄(45±11)岁，体重指数(23.0±2.3)kg/m2，病因为胆源性55例、高脂血症性19例，发病至住院时间(13.2±3.8)h，总住院时间(21.2±3.0)d；对照组57例，其中男性39例、女性18例，年龄(47.9±12.2)岁，体重指数(23.4±2.0)kg/m2，胆源性36例、高脂血症性21例，发病至住院时间(13.7±3.4)h，总住院时间(21.9±3.6)d，两组差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2．两组患者经口进食和症状改善情况：观察组患者经口进食时间为(14.3±1.9)d，腹痛缓解时间为(6.7±1.5)d，鼻空肠管拔除时间为(17.5±1.6)d；对照组患者分别为(15.0±2.0)、(7.3±1.5)、(18.2±1.7)d，观察组显著短于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为0.35、0.89、0.32，P值分别为0.030、0.017、0.017)。

3．两组患者血生物化学指标比较：观察组和治疗组患者治疗前的血尿素氮、降钙素原、C-反应蛋白水平与EN开始后第3天的差异均有统计学意义，而与EN后第7天的差异均无统计学意义；两组患者治疗前的肠黏膜功能指标血二胺氧化酶和D-乳酸水平与EN后第3天的差异也有统计学意义(表1)。

表1 两组患者血生物化学指标比较

4．两组患者并发症及病死情况：观察组患者并发腹腔高压8例(10.8%)、胰腺假性囊肿12例(16.2%)、胰腺坏死物积聚11例(14.9%)、胰周液体积聚15例(20.3%)、SIRS10例(13.5%)、MODS 8例(10.8%)。对照组分别为8例(14.0%)、12例(21.1%)、18例(31.6%)、21例(36.8%)、16例(28.1%)、6例(10.5%)；观察组26例胰腺坏死物积聚或胰周液体积聚患者中9例(34.6%)行手术或穿刺引流治疗，对照组39例中16例(41.0%)行手术或穿刺引流治疗。观察组的胰腺坏死物积聚、胰周液体积聚、SIRS发生率及手术或穿刺引流治疗率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(χ2值分别为5.22、4.44、4.29、5.28，P值分别为0.022、0.035、0.038、0.022)。观察组5例(6.8%)病死，对照组4例(7.0%)病死，两组差异无统计学意义。

讨论SAP患者机体可出现一系列复杂的病理生理变化，包括胰酶分泌增加，内分泌激素失调，胰岛β细胞受损，血糖升高，胰岛素抵抗，能量利用障碍；同时蛋白质大量分解，尿氮排出增加，机体处于严重的负氮平衡、代谢紊乱和酸碱平衡失调状态，此时机体容易出现MODS和SIRS[8]。当SAP患者肠道缺乏有效的食物刺激时，肠黏膜上皮细胞萎缩受损，通透性增加，细菌和内毒素大量释放，进一步加速MODS和SIRS出现[9]。循证医学研究表明，SAP患者排除肠梗阻和消化道穿孔等禁忌证后，建议在72 h内予EN[10]，国内外指南也均认为应“尽早”，故有学者提出应在48 h内予EEN[6]。研究发现EEN能使SAP患者受益[11]，一方面可降低对胰腺刺激、减少胰酶分泌，另一方面通过食物对下消化道的刺激，最大程度上降低内毒素释放，缓解腹痛，有利于患者康复。本研究发现，相较于对照组，观察组患者的腹痛缓解时间、经口进食时间和拔除鼻空肠管时间更短(P值均<0.05)。

EN的主要方式有经鼻胃管和经鼻空肠管，多数学者认为经鼻空肠管可以使胰腺得到“休息”，因此目前SAP患者的EN方式多采用经鼻空肠管。我国AP指南也将其作为首选，但多项研究结果显示经鼻胃管和经鼻空肠管对SAP患者的疗效差异无统计学意义[12-13]。

研究表明，SAP患者易出现循环血容量不足，胃肠道血管床出现代偿性关闭。EEN可缩短肠外营养应用时间，减轻大量液体复苏造成的胃肠壁黏膜水肿，减少毒素释放和SIRS[14]，减轻胰腺坏死和渗出，减少手术或者穿刺引流等外科手段干预。本研究结果显示，观察组患者EEN后第3天血尿素氮、降钙素原和C-反应蛋白水平低于对照组，表明EEN早期即可降低炎症指标，减少炎症反应；同时，观察组胰腺坏死物积聚、胰周液体积聚、SIRS的发生率及手术或穿刺引流率均低于对照组(P值均<0.05)，然而两组总住院时间及病死率差异均无统计学意义。国外有学者研究发现EEN能够降低SAP患者病死率，可能与国内外SAP患者病因不同有关，高脂血症更容易引起SIRS和MODS，死亡率增加[15-16]。

肠道菌群稳态的失衡会加速SAP的进展，同时在EN中加入微生态制剂可以改善SAP患者预后[17]。本研究结果显示，观察组EN治疗后第3天血二胺氧化酶和D-乳酸水平低于对照组(P<0.05)。二胺氧化酶在正常情况下主要存在于肠黏膜上皮细胞胞质中，当上皮细胞受损时释放入血，故血二胺氧化酶在一定程度上反映肠黏膜的完整性。D-乳酸是肠道细菌的代谢产物和裂解物，肠黏膜屏障受破坏时，D-乳酸水平升高。由此表明EEN可以保护SAP患者肠黏膜完整性。

综上所述，SAP患者尽早行EN可以降低患者胰腺渗出坏死和手术治疗率，同时可以减轻患者炎症反应，保护肠黏膜完整性。由于不同地区存在社会背景和医疗条件的差异，EEN在SAP患者中的应用价值仍需进一步大样本、多中心对照研究验证。

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