不同时长俯卧位通气在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果研究

窦 玮，刘艳林，顾 娟，周 伟

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)为肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿，表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)是一种重要的肺保护性通气策略[2]，指在施行机械通气时将患儿置于俯卧式体位，以增加患儿背侧肺泡膨胀。俯卧位通气能有效提高NRDS患儿动脉血氧分压(PaO2)，降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，改善氧合，减少气胸、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生[3]。但目前，俯卧位通气时长尚不统一。本研究通过设计对照试验，比较每天间断俯卧位通气6 h、9 h、12 h对NRDS患儿氧合情况、机械通气时间以及并发症的影响，旨在探讨NRDS患儿俯卧位通气的最佳时长，为临床实践提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月—2021年12月入住我院新生儿科重症监护室的58例NRDS患儿作为研究对象。将研究对象根据住院顺序进行编号，按照随机数字表法将研究对象分为A组19例、B组20例、C组19例。A组：男10例，女9例；胎龄(30.20±0.99)周；出生体重(1 263.16±135.81)g；Apgar评分(8.42±1.07)分。B组：男11例，女9例；胎龄(30.59±1.03)周；出生体重(1 254.00±140.65)g；Apgar评分(8.60±0.99)分。C组：男9例，女10例；胎龄(30.39±2.03)周；出生体重(1 286.84±132.96)g；Apgar评分(8.53±1.02)分。纳入标准：①符合新生儿呼吸窘迫综合征诊断标准且行机械通气的中重度NRDS患儿[1]；②胎龄28～32周；③出生1 h内体重800 g～1 500 g；④生后使用肺表面活性物质(PS)。排除标准：①有颅内出血、近期颌面/胸部手术的患儿；②严重胸廓畸形；③不能耐受俯卧位机械通气以及俯卧位时生命体征急剧恶化者。3组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会的批准(批号:2022ky132)，患儿家属对此次研究知晓而且认可。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①A组：俯卧位，仰卧位，如此循环，3 h更换1次，每天俯卧位2次，时长为6 h，其余时间仰卧位和侧卧位交替。②B组：俯卧位，仰卧位，如此循环，3 h更换1次，每天俯卧位3次，时长为9 h，其余时间仰卧位和侧卧位交替。③C组：俯卧位，仰卧位，如此循环，3 h更换1次，每天俯卧位4次，时长为12 h。

1.2.2 实施步骤 所有患儿均采取经口气管插管，使用德国德尔格Babylog VN500呼吸机。3组患儿均采取辅助/控制模式。初设参数：呼气末正压(PEEP)4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气峰压(PIP)15～25 cmH2O，吸气时间0.3～0.4 s，呼吸频率35～45/min。吸入氧浓度(FiO2)参考患儿情况，呼吸机相关参数根据患儿病情动态调整。①操作前准备工作：确定气管导管在位通畅，充分吸痰；检查输液通道及其他导管固定良好，夹闭各种引流管；电极片贴于患儿背部；在皮肤易受压处(颜面部、膝关节、肩部、胸部)贴水胶体敷料保护皮肤；操作过程需要熟练的护士2人，一人负责头部，确保气管导管未移位、打折；另外一人协助翻身。 ②采取三阶梯俯卧位：方法：量角器抬高床头15°，将病人置于棉垫上，头部放置于最高阶梯，胸部于第二阶梯，下肢置于第三阶梯，头偏向一侧，两臂自然弯曲靠于身体两侧，膝盖向胸部弯曲。③病人采取俯卧位后密切观察生命体征，及时吸痰，减少误吸，预防感染。

1.2.3 评价指标 ①动脉血气指标：记录俯卧位通气前以及俯卧位第1天、第3天3组患儿PaO2、PaCO2、计算氧合指数(PaO2/FiO2)。②机械通气时间。③并发症发生率：记录俯卧位通气期间并发症发生情况，包括压力性损伤、气管插管堵塞、非计划性拔管等。

2 结果

表1 3组患儿俯卧位通气前后PaO2、PaCO2、氧合指数比较

表2 3组患儿机械通气时间比较 单位：d

表3 3组患儿俯卧位通气期间并发症发生情况比较

3 讨论

NRDS是早产儿常见的危重症，胎龄越小，NRDS发生率越高，出生胎龄28周的早产儿发病率为80%[4]。NRDS患儿无创通气失败，则需要气管插管机械通气。机械通气是治疗NRDS的基础手段，但同时也是NRDS的危险因素[5]。长时间的机械通气会增加呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，增加患儿的住院时长，增加患儿费用。而俯卧位机械通气能改善患儿氧合情况[6]，能缩短机械通气的时间。但最佳俯卧位通气时间仍在探究中。本研究结果显示，12 h间断俯卧位通气有利于改善氧和情况，缩短机械通气时间。成人重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)早期长时间俯卧位通气(至少12 h)应用逐渐成为常规[7]。在儿童ARDS中有研究发现如果每天保持>12 h俯卧位，患儿的氧合情况会得到改善[8]。在NRDS患儿中俯卧位通气每日持续时间、俯卧位次数不统一：有采用短时间俯卧位通气[9-10]，也有采用长时间俯卧位通气的[11-13]，也有部分学者未具体描述每次俯卧位通气的时长[14-15]。本研究比较不同时长俯卧位通气对NRDS患儿的影响。本研究结果显示：每天间断俯卧位通气12 h能更好地改善患儿的氧合情况并且随着每天俯卧位通气时间的延长患儿的氧合情况更好。氧合指数可以预测NRDS患儿的预后[16]；在ARDS患儿中第3天氧合指数是预测其存活率的良好指标[17]。俯卧位能改善患儿缺氧状态的机制是：通过改变体位使胸腔内压力重新分布，促进背部区域肺泡的膨胀，改善通气/血流比值，同时当变换体位时，在重力作用下痰液较易流入大气道，促进痰液的引流。俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，成人病人俯卧位通气治疗的获益随着时间的延长而增加，因此建议长时间俯卧位通气[18]。但新生儿尤其是早产儿，其胸廓骨性结构较少，含软骨较多，胸壁肌力弱，胸廓支撑力较软，长时间的单一俯卧位通气会造成胸廓受压变形，而且长时间一个姿势会影响患儿的头型，后期会影响患儿转头与翻身，影响小脑的发育。有研究发现，3 h翻身与2 h翻身并不增加压力性损伤的风险，同时还能更好地改善肺的顺应性，提高护理工作质量[19]。故本研究采取3 h翻身1次，采取间断俯卧位通气。本次观察发现，延长每日俯卧位通气的时长，患儿的氧合状态更佳。随着患儿氧合功能的改善，可以降低吸入氧浓度，减少对氧气的依赖，避免撤机困难。这与Zhong等[20]的研究相似。与每天间断俯卧位通气6 h和9 h相比，12 h间断俯卧位通气能缩短患儿机械通气的时间。

增加俯卧位通气时长，并不增加并发症的发生率：成人俯卧位时常见的并发症是压力性损伤，随着通气时间的延长，压力性损伤的风险越高[21]。但是在儿童RDS[22]和NRDS[19]患儿中俯卧位并未增加压力性损伤的风险，与本文研究结果相似。分析其原因：预见性地给予皮肤保护措施，同时3 h翻身1次，采取间断俯卧位，避免局部组织长期受压。3组患儿皮肤虽有不同程度的压红，可能与早产儿表皮不成熟、机械通气、营养状况差等相关因素有关[23]，但3组患儿比较差异无统计学意义，说明延长俯卧位通气时长是安全的。气管导管阻塞甚至脱落是实施俯卧位时重点要关注的内容，需要护士双人配合，避免翻身过程中管路扭曲、打折甚至脱落。本研究3组患儿气管导管堵塞和非计划性拔管比较，差异均无统计学意义。

与成人比较，早产儿体重轻，体积小，实施俯卧位更加的方便。延长俯卧位通气时长能更好地改善患儿的氧合情况，缩短机械通气时间，并且不增加并发症的发生率。但本研究样本量少，对于俯卧位的最佳时间仍需要多中心、大规模样本研究。