肺结核病人药物素养的研究进展

覃惠云

肺结核是以空气为传播途径具有传染性的临床常见慢性呼吸系统疾病，发病率高，我国年新发病约90万例，位居全球第2位，是全球30个结核病高负担国家之一[1]。肺结核需要全程规律药物治疗，病人对药物的认知、用药依从性等直接影响结核病的控制率和治愈率[2]。近年来，临床学者针对药物领域提出了药物素养(medication literacy,ML)概念，在临床实践中对用药安全有显著影响[3]。现从药物素养的概念、评估工具和判定标准、肺结核病人药物素养的重要性、药物素养的影响因素及干预措施综述肺结核病人药物素养的研究进展，旨在为提升肺结核病人药物素养、改善不安全用药和服药不依从现状提供指导。

1 药物素养概述

1.1 药物素养的概念 药物素养从健康素养中延伸而来，1999年由美国医学会首次提出[4]。2005年英国药物监管组织首次将药物素养应用于临床病人，并将其定义为查找、解释、运用药物知识所具有的能力[5]。Sauceda等[6]参考健康素养的概念，将药物素养定义为个人获取和理解药物相关信息，根据此类信息以合适、安全的方式使用药物的能力。Hammouda[7]认为药物素养是病人与医生或病人与药剂师之间的“服药伙伴关系”或者“一致性”。2013年，美国健康素养中心提出药物健康素养并定义为个人能够获取、理解和正确处理基本的卫生和药物信息以及所需的药学服务，以做出适当健康决策的能力[8]。Pouliot等[3]经德尔菲专家函询达成共识，将药物素养定义为个体获取、理解、交流、计算和处理特定药物信息，做出明智的药物治疗和健康决策，以达到安全有效地使用药物的能力。目前，药物素养逐渐专科化，但在肺结核专科尚未见相关或类似文献报道。根据各专科药物素养的共性，笔者认为肺结核病人药物素养可以定义为：肺结核病人通过多种途径获取肺结核药物相关知识，在用药信念的支持下，通过正确的用药技能，合理、正确、坚持用药以达到良好控制和治愈结核病的能力。

1.2 测评工具和判定标准 目前，临床通常采用服药信念和服药依从性对病人的用药能力进行评估，尚缺乏对获取药物知识和理解利用方面的评估。文献报道，药物素养能综合体现病人的药物知识、服药信念和行为，且互相关联，更能准确评估病人的综合用药能力，可作为预测用药行为正确性的重要指标[9]。国内外应用于药物素养的评估工具有普适性和专科性两种。

1.2.1 普适性量表 ①药物素养调查问卷(Medication Literacy Questionnaire)：美国梅奥医院Maniaci等[10]于2008年编制，主要用于住院病人药物素养的评估。问卷包含9个条目，回答错误计0分，正确计1分，条目7和条目9不计分，总分0～7分，总分越高说明病人的药物素养水平越高。郑凤等[11]于2015年对该问卷汉化并进行信效度检验，得出问卷的Cronbach′s α系数为0.85，重测信度系数为0.943，内容效度指数为0.812；同时对药物素养水平进行等级划分，总分<3分为差，3～5分为中等，≥6分为优。②药物素养评估量表(Medication Literacy Assessment in Spanish and English,MedLitRxSE)：由德克萨斯大学心理系教授Sauceda等[12]于2012年研制，有西班牙语和英语2个版本，主要用于评估居民的药物素养水平，在美国等地区进行个体药物素养评估并指导用药安全管理取得良好效果。问卷共14个条目，回答错误计0分，正确计1分，总分0～14分，总分越高说明居民的药物素养水平越高。郑凤等[13]于2014年将MedLitRxSE引进国内，按照Brislin问卷翻译-回译原则及文化调试，最终形成了单维度包含14个条目的中文版药物素养评估量表，进行信效度分析重测信度为0.885，分半信度为0.840。③中国药物素养评价量表(Chinese Medication Literacy Measure)：Yeh等[14]针对我国台湾成年人编制，主要评估个体在现实不同情境中处理药物信息所需要的不同能力。量表包含词汇、非处方药、处方药和药物广告4个维度共17个条目，回答错误计0分，正确计1分，总分0～17分，总分越高说明个体的药物素养水平越高；量表的Cronbach′s α系数为0.720。

1.2.2 专科性量表 ①药物健康素养量表(Medication Health Literacy Measure)：2014年Stilley等[15]编制，主要用于个体对免疫抑制剂药物和糖尿病药物等处方药物标签的理解、计算和参考证据能力进行评估，共6个条目，回答错误计0分，正确计1分，总分0～6分，总分越高说明个体的药物素养水平越高；其中标签的理解、计算的内部一致性系数为0.661和0.686。②高血压药物素养调查问卷(C-MLSHP)：国内中南大学湘雅三医院Zhong等[16]于2019年针对高血压病人编制，用于评估病人对高血压药物的认知和掌握程度。量表包含药物知识、用药技能、用药态度和用药实践4个维度共37个条目，每个条目根据备选答案不同赋予不同分值，满分37分，分数越高说明病人高血压药物素养水平越高；问卷的Cronbach′s α系数为0.849，内容效度指数为0.968。③青少年药物素养调查问卷： Lee等于2016年编制，用于评价青少年药物素养水平[17]。问卷共6个条目，回答错误计0分，正确计1分，总分0～6分，总分越高说明药物素养水平越高；问卷的Cronbach′s α系数为0.930。

综上所述，目前国内外已有测量不同人群药物素养的普适性和专科性评估工具，而针对肺结核病人药物素养的评估工具尚未发现有研究报道，有待临床学者开发。

2 肺结核病人药物素养的应用

2.1 肺结核病人药物素养的重要性 肺结核是以药物治疗为主的慢性传染性疾病，使用药物素养来描述和评估肺结核病人在接受药物治疗期间获取并利用药物相关知识促进自身健康能力的相关研究尚无文献报道。目前，临床学者对肺结核病人服药行为大多从知识、态度/信念、行为的其中之一进行研究，内容较为片面。药物素养是药物相关知识的获取、利用，服药信念、服药行为等方面的综合反映，知识是态度/信念的基础，态度/信念是行为的动力，且三者互为因果。席明霞等[18]报道，病人对肺结核知识掌握程度不足，未能形成正确的态度/信念，最终可导致服药依从性差。药物素养是药物不良事件发生的主要因素，药物素养水平越高服药依从性越高[19]。法天锷[20]报道，门诊病人药物素养高者的药物依从性分别是中等、差者的2.336倍、18.529倍；药物素养中等者的药物依从性是差者的7.925倍。因此，采用药物素养描述和评估肺结核病人获取和利用药物相关信息、形成正确规律服药态度和信念、坚持规律服药行为可获得良性和准确的结果。

2.2 肺结核病人药物素养的影响因素

2.2.1 病人因素 ①人口学因素：人口学特征对药物素养存在不同程度的影响。研究发现，年龄、居住地、慢性病与药物素养呈负相关，文化程度、经济水平与药物素养呈正相关[21]。老年人因生理功能、认知理解能力减退、思想守旧等导致药物素养水平下降[22]。居住农村者缺乏知识获取渠道对药物知识信息接收滞后及认知不足而药物素养水平低下。随着受教育程度和经济水平升高，病人的药物素养亦升高。谭晶等[23]调查发现，老年人、受教育程度低、家庭经济状况差、对结核病的认知不足、消极治疗态度和信心的病人服药依从性及规则治疗率差，而村医按规定频率对病人进行随访和健康教育的病人对疾病和药物不良反应的认知度高，服药态度和信念较为积极主动。②健康素养：健康素养是个体获取、理解及应用健康相关信息促进个体健康的能力。余巧林等[24]对某临床医疗中心住院的225例结核病病人健康素养调查发现，仅有26.20%病人具备健康素养；Spearman相关性分析显示，健康素养得分与结核病防治核心知识得分呈正相关(r=0.947,t=38.818,P<0.01)，提示结核病病人健康素养水平低，健康素养在结核病防治核心知识间起中介作用。健康素养水平较低的结核病病人获悉结核病相关信息能力受限，较难准确理解防治核心知识。药物素养是健康素养在药物领域中对药物信息的理解、利用和用药行为的体现，健康素养水平的高低影响个体的药物素养[25]。因此，健康素养是药物素养的影响因素之一。

2.2.2 医护因素 个体药物素养水平的高低不仅受个体因素的影响，还与药物信息的来源和提供者有关。宋颂等[26]调查报道，公众获取结核病防治知识的途径分别为电视(53.99%)、广播(27.64%)，18.18%的公众未获取结核病防治知识；公众对结核病是否是慢性传染病及预后知晓率较低，除公众对结核病信息不够重视和理解能力不足外，医疗卫生部门对疾病相关信息提供不足密切相关。徐晓妍等[21]报道，政府部门和公众媒体的宣传工作、医药企业用药说明、医嘱行为及专业用药指导影响病人药物素养的得分，医护人员对病人有效的用药指导能提高其药物素养水平，保证治疗效果。张理想等[27]研究表明，医务人员熟练掌握药物知识及语言沟通技巧，辨别并根据不同层次药物素养水平病人对药物相关知识的不同需求进行健康宣教，能有效提高病人的药物素养水平。因此，相关管理部门和医院管理者应重视对肺结核病人的用药指导，通过多元化、多途径健康教育方式来强化肺结核病人药物素养。

3 肺结核病人药物素养的干预

健康教育是结核病防治的重要手段，形式方法多样，但关注重点大多在病人的服药依从性，而病人对抗结核药物相关信息的获取、利用等完全依赖医护人员，处于被动接受状态，病人缺乏学习药物知识的自主性和积极性。信息-知识-信念-行为(information-knowledge-attitude-practice,IKAP)模式是获取信息-提高认识-改变观念-行为改变的成功理论，其中信息是护士要了解病人需要什么，知识是基于病人卫生保健知识，信念是使病人产生重视健康的信念，行为是指病人有维持和恢复健康的行为[28]。周宇[29]对冠心病伴2型糖尿病病人采用IKAP模式对其药物素养和服药信念实施干预，结果显示干预后，病人的药物素养得分、服药信念总分及必要性信念维度得分显著提高，且高于常规健康教育组，表明IKAP模式健康教育能提高病人的药物素养水平，增强积极的服药信念。郑凤等[11]认为病人住院期间为其提供便于理解的药物知识资料，出院时医护人员与病人对出院后用药的有效沟通交流指导，医护人员为病人创建出院后沟通交流平台确保居家用药安全等延伸护理能提高病人的药物素养。沈志莹等[30]以药物素养概念为基础，结合保护性动机理论、健康信念模式、知信行理论构建高血压病人药物素养促进计划框架，邀请5名专家编制促进高血压药物素养促进计划方案，在社区卫生服务中心对入组病人进行高血压、药物素养、服药自我效能、服药依从性的评估后，通过理论知识教育、技能训练、小组讨论、个体化指导及咨询、血压和服药督促的方式实施1个月干预，结果显示有效提高了病人短期、中期和长期的药物素养水平。张俊娥等[31]研究表明，肠镜检查前医护人员首先评估病人的药物素养水平，了解病人对用药情况的理解程度，再根据不同病人药物素养水平采用不同方式进行沟通交流，如中青年病人可通过QQ、微信等软件，老年病人通过图片、视频等，电话指导、家属提醒等，可以使病人充分了解用药情况和药物信息，提高其药物素养水平。

药物素养在国内的起步较晚，目前尚未在临床得到大范围的推广，针对肺结核病人药物素养干预的研究尚未有文献报道，但在临床各专科领域研究已取得一定的效果，感染性疾病科医护人员可借鉴相关经验并结合既往实践经验在肺结核病人中应用。

4 展望

肺结核病人具备良好的药物素养能够改善其不安全用药和服药不依从现状，是结核病控制和治愈率的重要举措。目前，肺结核病人药物素养的研究尚属于萌芽阶段，有待感染性疾病科医护人员在日后工作中针对肺结核病人药物素养水平进行调查评估、制定操作性强的干预方案做进一步研究探索，最大限度保障肺结核规律药物治疗效果，促进病人康复。