磁共振影像对脑静脉窦血栓形成的诊断价值研究

张慧博 杨晓旭 刘欣圆 顾 华 王双坤 杨 旗*

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院放射科，北京 100020; 2.北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心放射科，北京 100028)

脑静脉系统血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是一种相对少见的脑卒中疾病，临床表现多样且不典型，很容易漏诊，延误诊断还可能导致静脉性脑实质异常改变，但经过及时的治疗通常病变可逆且预后良好[1-2]。近年来，影像学检查在CVT诊断中起到非常重要的作用[3-5]，根据欧洲国际卒中诊疗指南[6]磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)联合磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, MRV)是目前诊断CVT的金标准，既能显示血栓，也能显示间接脑实质改变，尽管脑静脉系统变异大，血栓信号可随时间发生变化，给诊断增加了一定的困难和挑战[7]，但由于MRI检查具有分辨率高，无须造影剂等优点，临床仍广泛应用。因此，进一步了解MRI各序列对于CVT的诊断价值以及识别CVT相关继发脑实质改变的特点有助于对该病的临床诊治工作。本研究旨在通过分析继发静脉性脑实质改变的空间分布特点以及其与治疗的相关性，探讨磁共振多对比加权序列(T1WI、T2WI、FLAIR、DWI以及TOF-MRV)在CVT中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入首都医科大学附属北京朝阳医院2017年1月至2019年12月怀疑CVT的患者为研究对象。纳入标准：具有CVT相关症状、入院后进行常规MRI、MRV以及增强MRV或数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查；排除标准：影像资料不完整、图像质量差影响判断、接受过溶栓或取栓治疗、存在占位等其他疾病。最终22名患者纳入分析，非CVT患者为7名，男性∶女性=1∶6，平均年龄(47±10)岁。CVT患者为15名，男性∶女性=6∶9，患者平均年龄(37±13)岁，所有患者均被告知并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准(审批号：2019082)。

1.2 CVT诊断

由一名高年资医生根据所有临床资料以及影像检查(以增强MRV或DSA为主)作出最终临床诊断，评价静脉节段如下：上矢状窦、直窦、右侧横窦、右侧乙状窦、左侧横窦、左侧乙状窦、皮质浅静脉。

1.3 检查方法及参数

采用德国Siemens prisma 3.0T磁共振扫描仪，各序列参数如下：T1WI(TE/TR=2.3/134 ms，FOV=230×183)；T2WI(TE/TR=130/2 792 ms，FOV=230×230)；DWI(TE/TR=93/2 824 ms，FOV=230×230)；FLAIR(TE/TR=119/10 000 ms，FOV=230×230)；TOF-MRV(TE/TR=24/4.6 ms)。

1.4 图像评价

1.4.1 MRI多对比加权序列血栓诊断评价标准

由两名有经验的放射科医生分别对T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、TOF-MRV序列进行双盲评价。诊断标准[8-9]如下：(1)CVT：①T1WI上信号混杂；②T2WI和FLAIR上流空低信号消失；TOF-MRV上静脉血流信号不连续或见充盈缺损；(2)非CVT：T1WI上信号均匀；T2WI和FLAIR上表现为流空低信号；TOF-MRV上静脉血流信号连续且未见充盈缺损。

1.4.2 CVT继发脑实质改变特点[10]

病灶部位、大小(小病灶：<1/3脑叶；中病灶：1/3～1脑叶；大病灶：>1脑叶)、是否对称；记录脑实质损伤类型：缺血性梗死(FLAIR上均匀高信号)、出血性梗死(出血信号<1 cm)和血肿(出血信号>1 cm)；测量病变侧与正常侧表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值；记录随访CVT患者脑实质恢复情况。

记录CVT患者入院后的治疗方式：血管内介入治疗、抗凝治疗。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的基线特征

血栓节段共56处(31.8%)，分布范围包括：上矢状窦(9处)、直窦(10处)、左侧横窦(7处)、左侧乙状窦(7处)、右侧横窦(12处)、右侧乙状窦(5处)、皮层浅静脉(6处)。CVT患者多以头痛和局灶性神经功能障碍为主要临床表现，而非CVT患者主要以头晕、耳鸣为临床表现，详见表1。

表1 入组患者基线特征

2.2 不同磁共振序列的诊断价值

在患者水平，TOF-MRV和FLAIR准确检出了所有CVT患者，敏感度为100%。其次为T2WI(86.7%)，T1WI(66.7%)和DWI(46.7%)的敏感性相对较低(表2)；节段水平上，TOF-MRV同样具有最高的诊断准确性(AUC=96.8%，95%CI：93.8%～99.9%)，不同磁共振序列诊断CVT的敏感度与特异度见表3。TOF-MRV准确诊断了51个血栓节段，敏感度为91.1%；在常规MRI序列中，FLAIR具有明显的诊断优势(AUC=94.8%，95%CI：91.3%～98.3%)，敏感度为78.6%，而T2WI(57.1%)、T1WI(32.1%)和DWI(19.6%)的诊断敏感性均略低。CVT患者磁共振影像不同序列上的表现见图1。

图1 男性患者，头痛5 d，上矢状窦急性期血栓形成

表2 不同患者MRI序列的诊断表现

表3 节段水平MRI序列的诊断表现

2.3 15名CVT患者继发脑实质改变特点

9名(60%)患者未出现脑实质异常，6名(40%)患者出现脑实质异常, 无异常组血栓负荷中位数为3.5，有脑实质异常组血栓负荷中位数为5，两组间患者的血栓负荷差异无统计学意义(P=0.864),两组间是否累及皮质静脉差异无统计学意义(P=0.545)。共8处病灶，缺血性梗死4处(50%)，出血性梗死2处(25%)，血肿2处(25%)，分布位置为额叶2处，顶叶2处，颞叶2处，基底节1处，丘脑2处，5处脑实质病灶分布部位与7处血栓累及节段的关系均无统计学意义。除丘脑的病灶呈对称性且位于脑深部白质，其余病灶均为非对称性且位于皮质及皮质下。3处为小病灶，4处为中病灶，1处为大病灶；6处为圆形，1处呈脑回样，1处呈条样。8处脑实质病变侧ADC值略低于对侧正常脑实质的ADC值，但两者差异无统计学意义[(0.71±0.11)×10-3·mm-2·s-1vs(0.74±0.06)×10-3·mm-2·s-1,P=0.583]。随访病例中，两名发生缺血性梗死的患者完全恢复，复查磁共振未见异常，一名发生出血性梗死的患者病灶处软化灶形成，不同类型的脑实质改变见图2。

图2 CVT继发脑实质改变的3种类型

2.4 CVT患者接受治疗情况

在出现脑实质异常的6名患者中，4名接受了血管内治疗，在未出现脑实质异常的9名患者中，4名接受了血管内治疗，两者比较，差异无统计学意义(P=0.608)。

3 讨论

本研究比较了不同磁共振序列对于诊断CVT的敏感度和特异度，发现TOF-MRV、T2WI、以及FLAIR 3个序列具有较高的诊断价值，在临床判读影像时应作为重点关注序列，提高诊断的准确性。同时CVT导致的继发脑实质改变也具有一定空间分布特点。

影像检查在CVT的诊断中具有不可或缺的地位，尽管磁敏感加权成像[11]、磁共振黑血血栓成像[12]等新技术对显示血栓本身具有一定优势，但由于扫描时间及可获得性的限制，常规MRI及MRV仍广泛应用[13-14]。TOF-MRV是基于血液流入增强的一种“亮血”技术序列，因此，正常的静脉在此序列上表现为连续的高亮信号,血栓形成时高信号中断消失可见充盈缺损，本研究中TOF-MRV在56个血栓节段中准确检出了51个血栓节段，另外5处因慢性再通血管形成(2处)以及少量附壁血栓(3处)而漏诊，在98个非血栓节段中有7处因存在蛛网膜颗粒(3处)以及发育不良(4处)而误诊，尽管有漏诊、误诊，但TOF-MRV总体上仍具有较高的诊断准确性为92.2%和敏感度为91%，这与Renard等[15]的研究结果(84%)接近。T1WI及T2WI上血栓信号随时间变化，急性期T1WI为等信号、T2WI为低信号，亚急性期T1WI及T2WI均为高信号，慢性期T1WI及T2WI信号不一，多表现为等或低信号[16]，由于在T1WI序列上正常静脉血流也表现为等信号或高信号，因此，敏感度较低；而T2WI及FLAIR序列上正常静脉血流表现为流空低信号，血栓在黑色背景下更易显示，因此，FLAIR以及T2WI序列具有较高的敏感度；DWI上只有新鲜血栓表现为高信号，既往研究[17]显示DWI在诊断CVT具有较低的敏感性，与本研究结果一致。但可结合ADC判断脑实质改变特点。

另一方面，CVT导致的静脉性脑实质改变不同于动脉性卒中，具有一定特点，目前大部分影像研究[18-20]致力于检测血栓本身，针对间接脑实质改变较少报道。因此，本研究进而探讨CVT继发静脉性脑实质改变的特点。CVT继发脑实质异常的机制仍不明确，但主要与血管源性水肿和细胞毒性水肿有关[18]，血栓形成时，初期丰富的静脉侧枝可代偿升高的颅内压；当静脉压力进一步升高，脑灌注减低，血-脑脊液屏障破裂，致血管源性水肿，继而出现细胞毒性水肿；当小静脉破裂，导致出血改变[19]。本研究中40%的CVT患者出现脑实质异常，但与血栓负荷、是否累及皮质静脉均差异无统计学意义，该结果与Bergui等[20]研究一致，但后者认为可能与皮质静脉受累有关，Zubkov等[21]分析56名CVT患者发现血栓负荷与出现脑实质改变正相关。静脉性梗死多为出血性，既往研究[10,21-22]显示出血性脑实质改变占30.8%～79.5%；Arnoux等[10]将其分为非出血性梗死、出血性梗死和颅内血肿，Afifi等[22]进一步根据出血部位分为近皮质出血、硬膜下出血以及蛛网膜下出血，但对不同出血类型的原因没有进行分析。本研究采用前者的分类方式，50%为缺血性脑梗死，25%为出血性脑梗死，25%为血肿。此外，静脉性梗死多跨动脉引流区，主要分布在皮质及皮质下，很少累及半卵圆中心和内囊等深部白质[10,22]，本研究中除丘脑病灶其余均分布于皮质及皮质下，且主要与脑静脉引流区密切相关，上矢状窦血栓易引起额顶叶异常，横窦血栓容易导致颞叶脑实质异常改变，皮质静脉血栓与顶叶异常更相关，与既往研究[23-25]一致；但本研究结果中脑实质异常改变部位与血栓形成部位未见明显相关，可能由于样本量过少导致。DWI-ADC序列部分解释了静脉性梗死的机制，研究[19,26]显示静脉性梗死区域ADC值正常或略低于正常，提示主要存在血管源性水肿。本研究中病变侧与非病变侧ADC值没有明显差异。CVT继发脑实质损伤神经元坏死程度低于动脉性卒中，常伴侧枝代偿，病灶通常可逆，本研究仅一例随访病例遗留有软化灶。

目前认为抗凝是治疗CVT的基石，血管内治疗用于抗凝无效、病情进展的患者[27-28]，本研究结果显示存在脑实质异常的CVT患者接受血管内介入治疗的比例高于脑实质正常的患者，两者比较差异无统计学意义，但这一趋势可能提示继发脑实质异常的CVT患者建议进行血管内治疗。

本研究结果提示在临床诊疗过程中，对于怀疑CVT的患者，应重点关注TOF-MRV、T2WI以及FLAIR 3个序列图像上脑静脉内信号特点，寻找血栓线索，同时对于存在脑实质异常的患者来说，要考虑是否由脑静脉血栓所致，提高警惕，避免漏诊。基于本研究，MRI对不同时期血栓的诊断准确性还需要进一步深入研究，同时脑静脉性梗死的影像学特点是否与不同治疗方案的选择具有相关性也需要进一步扩大样本量、纳入多中心样本进行验证。