经阴道Er：YAG激光联合电针治疗女性压力性尿失禁与盆腔器官脱垂＊

张玉婵 宛远君 张娟 谭毅

压 力 性 尿 失 禁（stress urinary incontinence，SUI）指因各种因素导致患者腹压增高即会发生无法自控的尿液外渗，好发于中老年女性群体，尤其是经阴道分娩的妇女[1]。由于我国传统保守的思想，加上患者对此疾病知识了解欠缺，所以临床就诊率较低，造成临床接收时大多已为严重期患者。盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官从盆腔正常位置下降，是盆腔内筋膜和肛提肌复合体各个水平无力的结果。包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂。虽然此类疾病不会危及生命，但对女性群体的生活质量及健康造成严重影响。目前最有效的治疗方法是手术，尽管现已发展为微创手术，但因手术有可能会发生吊带侵蚀、膀胱穿孔、尿道损伤、肠损伤等不可逆并发症的风险，无法成为SUI患者的首选治疗手段。英国国家卫生和临床医疗优选研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）推荐非手术保守治疗作为女性SUI的一线治疗。考虑Er：YAG激光作用为增加盆底胶原蛋白，增强盆底支撑的作用，但对于盆底肌力与神经的作用效果欠佳，而电针治疗可引起肌肉收缩，模拟骨盆底肌肉训练，促使骨盆底肌肉的神经支配增强，二者联合可能起到互补作用。本研究旨在探讨经阴道Er：YAG激光联合电针治疗女性压力性尿失禁及盆腔器官脱垂的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2020年5月在东莞市南城医院就诊的单纯SUI患者80例、单纯POP患者40例、SUI合并POP患者60例的临床资料，（1）纳入标准：①SUI诊断标准参照2012年第五届国际尿失禁咨询委员会推荐意见，POP诊断和分度以美国妇产科学会制定的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）为标准，确诊为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂，并愿意接受本研究方法治疗；②细胞学检查及白带常规结果正常；③阴道腔、阴道口和前庭未受损伤或出血；④无尿路感染及生殖道感染表现。（2）排除标准：①妊娠期妇女；②近2周内服用光敏药剂；③治疗区域受伤或受感染，导致阴道不明出血；④合并有恶性肿瘤。按照治疗方案将单纯SUI患者、单纯POP患者、SUI合并POP患者分别分为两组，其中单纯SUI激光治疗为A1组（n=40），单纯SUI联合治疗为A2组（n=40），单纯POP激光治疗为B1组（n=20），单纯 POP联合治疗为B2组（n=20），SUI合并 POP激光治疗为C1组（n=30），SUI合并POP联合治疗为C2组（n=30）。A1组重度8例，A2组重度9例；B1组Ⅲ、Ⅳ度共5例，B2组Ⅲ、Ⅳ度共5例；C1组SUI重度10例，C2组SUI重度9例。各组患者一般资料数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本院伦理委员会已批准研究。

表1 各组年龄、病程比较（±s）

表1 各组年龄、病程比较（±s）

*与A2组比较，P＞0.05；#与B2组比较，P＞0.05；△与C2组比较，P＞0.05。

组别 年龄（岁） 病程（个月）A1组（n=40） 44.56±3.12* 39.15±12.13*A2组（n=40） 45.16±3.35 40.52±10.68 B1组（n=20） 45.59±3.37# 40.33±10.42#B2组（n=20） 45.48±3.42 40.51±10.24 C1组（n=30） 45.32±3.36△ 40.12±10.33△C2组（n=30） 45.35±3.48 40.01±9.85

1.2 方法

所有患者均采用 2 940 nm 波长的 Er：YAG 激光治疗，术前对患者外阴、阴道进行全面的清洗、消毒，保证该区域干燥清洁；（1）在阴道放置手术专用阴道扩张器，旋转扩张器，使其竖杆向上，连接R11全光束手具，选择360°SMOOTH模式，将R11 手具能量调置成 10 J/cm2，光斑为 7.00 mm，调整频率为1.6 Hz操作，使内阴收紧；（2）选择SMOOTH模式、使用PS03全光束手具，将其能量调置成 10 J/cm2，光斑为 7.00 mm，调整频率为 1.6 Hz，分别采用横向、竖向、转圈的手法，对患者阴道口、尿道口周围进行全面的扫描，促使阴道口及尿道口收紧，结束治疗。每30天进行1次Er：YAG激光治疗，连续治疗2次。

A2、B2、C2组在Er：YAG激光治疗的基础上增加电针治疗，具体操作：患者接受Er：YAG激光治疗3～5 d后，隔天进行电针治疗，选取患者双侧足三里穴、中髎穴、会阳穴，9次为1个疗程，共治疗18次。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 SUI患者疗效按以下情况评定：（1）治愈：尿液外漏等症状完全消失，对日常生活无影响；（2）显效：治疗后尿失禁相关症状显著改善，生活中尿漏次数较治疗前减少一半以上；（3）无效：治疗后尿失禁症状无明显改善，甚至加重，尿漏次数未见减少甚至增多。总有效=治愈+显效。POP患者疗效按以下情况评定：（1）治愈：盆腔器官无脱垂表现，POP-Q分度为0度；（2）显效：脱垂症状改善，POP-Q分度下降；（3）无效：脱垂症状无改善，POP-Q分度无改变甚至加重。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。SUI并POP患者疗效评定综合以上两项内容。

1.3.2 评估指标 采用尿失禁问卷表简表（brief form of incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）、盆底脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12）、1 h尿垫试验、盆腔器官脱垂POP-Q分度对患者进行评估。

ICI-Q-SF：通过SUI发病频率、程度、原因及对日常生活的影响程度评定。共6个问题，总分21分，评分越高，漏尿对日常生活影响越严重。轻度（1～5 分），中度（6～12 分），重度（13～18 分），极重度（19～21 分）[2]。

PISQ-12：通过疾病对患者日常生活的影响进行评定，共12道选择题，每道题0～4分，评分范围0～48分，分数越高表示研究对象性满意度越高[3]。

1 h尿垫试验，所有患者均坚持1 h抑制排尿，通过进行特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的情况，试验前预先在会阴放置经称重的干燥尿垫，试验初期15 min，给所有患者500 ml白开水，喝完后卧床休息，试验进行30 min，患者开始行走，上下台阶，随后的15 min患者需坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，捡起地面上5个小物体，再用自来水洗手1 min，1 h试验结束。将放置的尿垫进行称重，（1）尿垫增重＞1 g为阳性。（2）尿垫增重＞2 g时注意有无称重误差、出汗和阴道分泌物。（3）尿垫增重≤1 g提示基本干燥或实验误差。（4）尿失禁严重程度区分：①轻度尿失禁，1 h 漏尿≤1 g；②中度尿失禁，1 g＜1 h 漏尿 ＜10 g；③重度尿失禁，10 g≤1 h 漏尿 ＜50 g；④极重度尿失禁，1 h 漏尿≥50 g[4]。

POP-Q：以处女膜为参照作为0点；以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D）。这6点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂做出量化。同时记录阴道全长（total vaginal length，TVL）、 生 殖 道 裂 孔（genital tract hiatus，GH）长度、会阴体（the perineal body，PB）长度。0度为无脱垂（Aa、Ba、Ap、Bp均在-3 cm处，C点或D点位置在（TVL-2）cm处；Ⅰ度范围大于0度，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘＞1 cm（脱垂的最远端定位于＜-1 cm）；Ⅱ度脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘＜1 cm（脱垂的最远端定位于-1～+1 cm）；Ⅲ度脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘＞1 cm，但小于（TVL-2 cm[脱垂的最远端定位于+1～（TVL-2）cm]；Ⅳ度全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘＞（TVL-2）cm[脱垂的最远端定位于＞（阴道全长-2）cm][5]。

1.3.3 盆底肌力 分别在治疗后，用多功能神经电生理定量诊断仿生治疗仪（南京伟思，SA9800），测定两组阴道收缩持续时间、阴道动态压力、阴道收缩肌电值。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

A2、B2、C2组的总有效率分别高于A1、B1、C1组（P＜0.05），见表 2。

表2 各组患者治疗效果比较[例（%）]

2.2 评估指标

A2、B2、C2组各评估指标分别优于A1、B1、C1组（P＜0.05），见表 3、表 4、表 5。

表3 A1组与A2组ICI-Q-SF、 h尿垫试验比较（±s）

表3 A1组与A2组ICI-Q-SF、 h尿垫试验比较（±s）

组别 ICI-Q-SF（分） 1 h尿垫试验（g）A1组（n=40） 9.10±0.62 3.61±0.89 A2组（n=40） 8.62±0.56 2.87±0.75 t值 3.634 4.021 P值 0.000 0.000

表4 B1组与B2组PISQ-12、POP-Q比较（±s）

表4 B1组与B2组PISQ-12、POP-Q比较（±s）

组别 PISQ-12（分） POP-Q（度）B1组（n=20） 26.12±2.05 1.67±0.21 B2组（n=20） 29.39±2.23 1.34±0.19 t值 6.828 7.370 P值 0.000 0.000

表5 C1组与C2组ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿垫试验、POP-Q比较（±s）

表5 C1组与C2组ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿垫试验、POP-Q比较（±s）

POP-Q（度）C1组（n=30）10.36±1.02 26.15±2.08 4.47±1.07 1.89±0.31 C2组（n=30） 8.21±0.98 34.68±2.18 3.25±1.02 1.56±0.29 t值 9.613 17.905 5.220 4.917 P值 0.000 0.000 0.000 0.000组别 ICI-Q-SF（分）PISQ-12（分）1 h 尿垫试验（g）

2.3 盆底肌力

A2、B2、C2组阴道收缩肌电值、阴道动态压力高于A1、B1、C1组，且阴道收缩持续时间均明显长于 A1、B1、C1组（P＜0.05），见表 6。

表6 各组患者盆底肌力比较（±s）

表6 各组患者盆底肌力比较（±s）

阴道动态压力（cmH2O）组别 阴道收缩肌电值（μV）阴道收缩持续时间（s）A1组（n=40） 25.12±2.13 64.52±3.12 4.15±1.12 A2组（n=40） 28.89±2.45 69.05±3.25 5.02±1.23 t值 7.345 6.359 3.308 P值 0.000 0.000 0.001 B1组（n=20） 27.61±3.10 70.82±2.61 5.05±2.01 B2组（n=20） 31.12±3.23 78.96±3.52 6.12±2.16 t值 4.959 11.748 2.294 P值 0.000 0.000 0.025 C1组（n=30） 37.12±3.45 85.63±4.12 6.81±1.23 C2组（n=30） 41.10±3.52 91.52±4.58 8.02±1.41 t值 5.107 6.047 4.090 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

SUI与POP虽都是非危及生命的疾病，但两者常合并存在，SUI患者中约70%合并不同程度POP，POP患者约60%合并SUI，两者相互作用导致病情加重，严重影响了女性健康和生活质量。临床资料显示，SUI和POP在中老年女性及产后妇女，妇科疾病患者中经常同时发生，虽然发病率高，但就诊率低，两种疾病互相影响，一般情况下，POP会加重SUI，并且POP术后极易发生SUI，两者常伴随发病且发病机制相关[6]。由于此类疾病患病部位较隐私，所以患者发病初多不愿去医院就诊，往往易错过最佳治疗时间，对机体健康造成一定程度的影响，同时也降低患者生活质量，增加了临床治疗此类疾病的难度。手术仍是迄今最有效的治疗方法，但因具有并发症与手术风险，使部分妇女可能更愿意避免手术，且有因妊娠计划或其他身体原因的患者，可能不适合手术。传统手术治疗具有一定的局限性，如妊娠期或患有其他疾病的患者，无法接受手术治疗，并且传统手术，对机体损伤较大，术后护理不当，极易引发并发症加重患者病况，综合治疗效果欠佳，患者认可度不高，导致患者不愿接受手术治疗，造成病情反复或加重，严重影响患者生存质量[7]。

自Er：YAG激光治疗女性SUI以来，迅速受到患者及医生的青睐，此治疗方法无创、无须住院，降低感染风险，增加安全系数，效果显著，近年来在临床上广泛应用[8]。Er：YAG激光主要作用为增加盆底胶原蛋白，虽可增强盆底的支撑作用，但对于盆底肌力及神经的作用效果欠佳。本研究采用经阴道Er：YAG激光联合电针治疗女性SUI与POP疾病。相比于激光治疗组，联合治疗的各组治疗效果更佳，ICI-Q-SF、PISQ-12、1 h尿垫试验、盆腔器官脱垂POP-Q分度结果更优，分析原因主要在于，电针治疗可引起肌肉收缩，模拟骨盆底肌肉训练，促使骨盆底肌肉的神经支配的增强；Er：YAG激光能够直接作用于病灶位置，刺激骨盆底肌肉，起到按摩穴位，疏通经络，调和气血的效果。两者联合治疗，能起互补作用而达到更好的治疗效果，进而改善患者临床症状[9-10]。

本研究结果显示，联合治疗的各组总有效率均高于激光治疗组（P＜0.05）。说明Er：YAG激光联合电针治疗女性SUI及POP疾病，可有效提高临床总有效率，进一步促进患者康复。分析原因，Er：YAG激光治疗女性SUI主要在SMOOTH模式的作用下，产生适当的能量，进而转化为热能，通过全光束手具的帮助，将热能通过阴道内黏膜表面，进入深层组织，使深层组织产生非剥脱热量，促进组织修护再生，利用激光刺激阴道以及阴道口与尿道口收紧，提高自控力，缓解尿液渗漏的情况，达到治疗SUI与POP的效果[11]。并且此项激光术，具有较强的吸水亲和性，对组织表面损伤较小。电针治疗SUI与POP疾病主要目的是，采用有效的电刺激，作用于患者盆底肌肉与神经，增加患者盆底肌力量、增强盆底神经敏感性，加强控尿能力；Er：YAG治疗患者中，对于重度SUI患者效果欠佳，但通过联合电针治疗，对于重度SUI患者及POP患者疗效仍显著，可有效提高治疗效率，增加巩固患者治疗效果。将上述两种方案联合用于SUI与POP患者中，可有效避免术后发生排尿困难、尿失禁等情况的发生，避免加重病情；且联合治疗有利于缓解患者身体及心理痛苦，从而改善其生存质量，提高预后。

本研究结果显示，联合治疗的各组患者阴道收缩肌电值、阴道动态压力均明显高于激光治疗的各组，且阴道收缩持续时间较长（P＜0.05），提示经阴道Er：YAG激光联合电针可增强女性SUI和POP疾病治疗效果，改善患者盆底肌力。SUI合并POP属于盆底功能障碍的一种，容易出现诸多症状，比如阴道松弛、漏尿等，一方面影响患者日常生活质量，另一方面降低患者性能力，致使性生活质量下降，影响夫妻关系和谐，对患者的身心健康造成不利影响。经阴道Er：YAG激光治疗能够借助低频脉冲电流进行刺激，以此使神经肌肉组织处于一种兴奋状态，加速局部血循环，促进肌肉收缩能力的增强。电针能刺激盆底肌肉经络、穴位，将一定电流释放于患者，对其进行有益性刺激，且电流能够直接在盆底肌肉处起作用，没有创伤且安全，患者对此有着比较好的依从性[12-13]。将以上方案联合能够有效改善盆底肌肉力量及收缩功能。但此研究未对患者进行分程度研究，未来可对患者按疾病程度进行分组研究，了解联合治疗对于重度患者的效果。

综上所述，将Er：YAG激光治疗与电针治疗联合使用，用于女性SUI与POP患者的治疗效果显著。