微型钛板坚固内固定联合牵引钉或牙弓夹板治疗颌骨骨折的效果及经济性评价

郑义稳

颌骨骨折是临床常见、多发性口腔颌面骨折疾病，其主要因打架、高处坠落、交通事故等因素所致，近年来，随着交通事故频发，临床颌骨骨折发生率明显升高。该病症对患者口腔生理功能造成严重影响，引起吞咽、咀嚼等障碍与咬合错乱，对患者面部美观造成巨大破坏。目前，临床对其主要采取外科手术治疗，坚固内固定是当前首选措施之一[1]。微型钛板作为一种新型材料，具备生物相容性高、恢复快的优势，在颌骨骨折治疗方面被广泛应用。但大量研究显示，单纯使用钛板进行固位治疗，对于上颌骨骨折的愈合效果欠佳[2-3]。因此，临床上在微型钛板坚固内固定基础上，多联合颌间牵引术辅助治疗，以改善手术效果。传统方法采用的牙弓夹板，虽然临床应用时间较长，在维持、恢复咬合关系方面作用显著，但该方法存在诸多弊端，如需要余留牙自身稳固且牙列完整，术后口腔卫生维护困难，操作不便，可能引起牙周、牙龈组织炎症，引起诸多并发症[4-5]。牵引钉作为一种新的辅助治疗技术，不仅可很好维持、恢复咬合关系，且有效解决牙弓夹板存在弊端[6]。本研究选取2019年1月-2020年10月灵山县人民医院收治的40例颌骨骨折患者作为观察对象，分析牵引钉与牙弓夹板辅助治疗的价值与经济性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年1月-2020年10月灵山县人民医院收治的40例颌骨骨折患者作为研究对象，纳入标准：（1）均经CT摄片、X线片等影像学技术检查确诊；（2）入选患者年龄≥18岁；（3）患者能配合治疗；（4）术中无脑脊液漏；（5）无手术禁忌证。排除标准：（1）陈旧性骨折、粉碎性骨折；（2）合并严重心脑血管疾病；（3）合并免疫功能障碍；（4）治疗依从性较差；（5）存在急性感染性疾病；（6）合并认知、精神与沟通障碍；（7）妊娠期或哺乳期女性；（8）肝肾脏器功能不全；（9）合并凝血功能障碍，颅内高压、严重颅脑创伤、大量出血。患者对研究知情，签署同意书；医院伦理委员会批准研究。采取随机数字表法分为两组，对照组20例中，男12例，女8例；年龄20～65岁，平均（35.41±8.05）岁；病因：跌伤7例，斗殴打架2例，交通事故11例；骨折部位：上下颌骨联合骨折2例，上颌骨骨折5例，下颌骨骨折13例。研究组20例中，男11例，女9例；年龄21～63岁，平均（36.02±8.12）岁；病因：跌伤7例，斗殴打架1例，交通事故12例；骨折部位：上下颌骨联合骨折3例，上颌骨骨折7例，下颌骨骨折10例。两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后接受相同基础治疗与护理，先行骨折切开复位处理，并进行微型钛板坚固内固定，选择直径1.5 mm、长5.0 mm螺钉，类型直线型、Y型、L型，0.6 mm 4孔或6孔钛板。术前协助患者进行相关检查。使患者取仰卧位，采取全身麻醉支持，根据预设手术方案，手术入路选择上下颌前庭沟，逐一切开黏膜、黏膜下组织，使骨折部位充分暴露。完全剔除骨折端肉芽、血凝块、游离碎骨等，固定、塑形处理骨折端；确认患者预计咬合关系、面部形态等，以确保恢复后患者颌面形态正常后，清洗切口，缝合切口。术中操作注意保护神经、血管等，预防病情加重。选用直径2.0 mm、长12.0 mm颌间牵引接孔钉，在影像学辅助下，仔细观察骨折部位解剖结构，根据患者情况选择5～10个置入点在牙槽嵴位置，注意避开上颌窦、下牙槽神经管等。

研究组采取微型钛板坚固内固定联合牵引钉治疗，全面消毒处理植入点，将牵引钉在第一前磨牙、两侧上下颌尖牙之间拧入，距离牙龈边缘0.5 cm，将牵引钉按旋入上下颌骨，牵引附着点选口腔内，用弹性橡皮圈对颌间牵引并固定处理，治疗中合理调整橡皮圈弹性，确保上下颌咬合关系的完整性。

对照组开展微型钛板坚固内固定联合牙弓夹板治疗，常规消毒铺巾，麻醉支持后，根据患者牙弓形态，对牙弓夹板进行预弯，保持形态弧度一致，牙弓夹板上钩方向需注意，采用分段结扎处理，骨折线两端位置，牙弓夹板就位后，在上下牙弓牙齿上用正畸结扎丝（0.3 mm）进行固定。

1.3 观察指标及评价标准

牙周情况：于术前、术后3个月分别观察患者牙龈指数、软垢指数、菌斑指数。（1）牙龈指数评分。3分：牙龈出现明显红肿，探针出血，炎症较为严重，可伴有溃疡、自动出血倾向；2分：患者牙龈探针出血、颜色变红、水肿光亮，出现中度水肿与炎症；1分：患者牙龈探针不出血，颜色略改变，出现轻度水肿或炎症；0分：牙龈探针不出血，颜色正常，无炎症水肿。（2）软垢指数评分。3分：牙面超过2/3软垢附着；2分：牙面1/3～2/3面积被软垢附着；1分：软垢覆盖面积不足牙面1/3；0分：无软垢。（3）菌斑指数评分。3分：大连软垢堆积牙龈沟或牙龈缘区；2分：中等量菌斑堆积牙龈缘区与邻面；1分：略有较薄菌斑附着牙龈缘区牙面，可用探针从侧面刮除；0分：未见菌斑[7]。

采用自制量表评价患者咀嚼能力，问卷采取0～3分，4级评分机制。0分：无障碍、咀嚼功能正常；1分：进食时多数顺畅，咀嚼功能基本恢复；2分：影响患者进食，咀嚼功能恢复50%；3分：进食困难、咀嚼功能尚未恢复[8]。同时记录患者医疗费用，评价经济性。

咬合关系，优：患者治疗后恢复正常咬合关系；良：治疗后患者咬合关系基本恢复，个别牙存在干扰，经过调 能消除。差：治疗后，患者存在干扰、开颌、咬合错位等，无法调或牵引纠错[9]。

舒适度，优：患者术后无不适感；良：术后患者存在一定不适，可忍受；差：舒适度极差，难以忍受。

生活质量：采用生活质量量表（SF-36）进行评价，问卷总分100分，评分越高，患者生活质量越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组牙周情况对比

术前两组患者牙龈、软垢、菌斑指数对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组牙龈、软垢、菌斑等指数均升高，与术前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而研究组术后3个月的牙龈、软垢、菌斑等指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者牙周情况对比[分，（±s）]

表1 两组患者牙周情况对比[分，（±s）]

*与本组术前对比，P＜0.05。

组别 牙龈指数 软垢指数 菌斑指数术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月研究组（n=20） 1.10±0.21 1.29±0.33* 0.27±0.06 0.83±0.25* 0.32±0.10 1.05±0.25*对照组（n=20） 1.11±0.18 1.85±0.40* 0.30±0.06 1.44±0.40* 0.31±0.11 1.46±0.33*t值 0.161 4.829 1.581 5.783 0.300 4.428 P值 0.872 0.000 0.122 0.000 0.765 0.000

2.2 两组咀嚼功能及医疗费用对比

研究组患者术前咀嚼功能与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组咀嚼功能评分均下降，与术前对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月研究组咀嚼功能评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组医疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组咀嚼功能及医疗费用对比（±s）

表2 两组咀嚼功能及医疗费用对比（±s）

*与本组术前对比，P＜0.05。

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2.3 两组咬合关系与舒适度情况对比

两组患者咬合关系优良率均为100%，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。研究组术后舒适度优良率为100%、高于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组咬合关系对比

表4 两组舒适度对比

2.4 两组患者生活质量对比

两组患者术前生活质量SF-36评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组评分均明显升高，与术前对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月研究组生活质量SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量SF-36评分对比[分，（±s）]

表5 两组生活质量SF-36评分对比[分，（±s）]

组别 术前 术后3个月 t值 P值研究组（n=20） 49.83±7.60 84.51±9.60 12.666 0.000对照组（n=20） 51.22±8.34 77.38±8.79 9.655 0.000 t值 0.550 2.449 P值 0.584 0.019

3 讨论

颌面骨解剖形态特殊，生理功能复杂，拥有极其丰富的血运。相比于其他部位，颌面骨骨折发生后，一般愈合速度相对较快；若患者未及时接受治疗，出现错位愈合后，对患者口腔生理功能、颌面部形态，对患者社会交流、心理状态、生活质量等均造成严重影响[10]。因此，在颌面部骨折临床治疗中，早期正确、有效手术复位至关重要。

近年来，随着外科医学技术发展，临床手术技术与坚固内固定理论十分成熟，在颌面部外科手术治疗、整形外科医师受到广泛的认可。同时，采用微型钛板作为手术材料，其具有良好可塑性、机械性能好、体积小等特点，提高三维稳定效果，可与骨面紧密接触，保持充足骨间压力水平；且人体排异反应率低、生物兼容性良好，可在损伤部位长期保留，在颌面骨折手术治疗中发挥巨大作用[11-12]。但随着研究深入，有学者指出，单纯依靠内坚定内固定治疗颌骨骨折，对于患者咬合关系的恢复价值有限，无法做到精准恢复[13]。因此，对于颌骨骨折患者除坚固内固定治疗外，联合颌间牵引术，帮助患者恢复咬合关系尤为重要。

目前，临床主要采取牙弓夹板、牵引钉进行咬合关系牵引复位。本研究显示，两组患者咬合关系优良率均可达到100%，两组咬合关系优良率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。提示对颌骨骨折患者使用牙弓夹板或牵引钉治疗，均可起到咬合关系复位作用。但牙弓夹板牵引复位，操作过程复杂，容易造成牙周组织的机械性损伤，且该方法稳定性相对较差，短期内患者需要限制关节活动，影响患者舒适性，且不利于口腔卫生的护理，可能引起各种口腔疾病，已不满足临床需求。寻求一种更为科学、合理的牵引方式意义重大[14-15]。

本研究显示，研究组术后3个月牙龈、软垢、菌斑等指数低于对照组，研究组患者咀嚼功能优于对照组（P＜0.05），提示在微型钛板坚固内固定治疗基础上，利用牵引钉进行颌间牵引，可有利于提高患者咀嚼功能，且更方便维护患者的口腔卫生。经分析，牵引钉操作简单，无须打孔操作，极大缩短手术时间，可直接穿透黏膜置入，且拆除方便，无须麻醉；同时，该方法无须繁琐的钢丝结扎操作，减少牙弓夹板引起的针刺伤或皮肤黏膜穿透伤，预防感染发生，减少对牙周组织的损害[16-18]。此外，牵引钉支持稳固，可承受长时间颌间牵引力，改善患者咀嚼功能。研究组术后舒适度优良率为100%，高于对照组的30.00%（P＜0.05），因钛钉体积小，口腔内暴露少，患者植入后，异物感觉较低，可提高患者舒适性。此外，研究显示，术后研究组生活质量SF-36评分高于对照组（P＜0.05），提示使用牵引钉联合微型钛板坚固内固定治疗，可提高患者生活质量；主要与患者舒适度、咀嚼功能恢复等存在关联性。而研究组医疗费用高于对照组（P＜0.05），因此采用牵引钉治疗，经济性相对较差，可根据患者主观意愿选择。

综上所述，对于颌骨骨折患者，使用微型钛板坚固内固定联合牵引钉治疗，可有效改善患者咬合关系，提高咀嚼功能，同时更方便患者维护口腔清洁，提高舒适度，改善生活质量，值得推广。