GnRHa联合超声射频对子宫肌瘤患者的影响及作用机制

陈茜松， 柴 静， 王 丹， 高淑凤， 郑丽莉

(唐山市妇幼保健院，河北省唐山市063000)

子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，可导致不良妊娠结局，亦是子宫切除的主要原因，对女性身心健康造成一定程度的不利影响。目前临床对于子宫肌瘤多采取药物治疗和外科手术治疗，药物治疗起效慢、治疗时间长,而超声射频是一种安全有效的微创手术，疗效好，创伤小，安全性高，有助于促进子宫肌瘤患者术后恢复[1-2]。目前国内外少见报道促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)联合超声射频对子宫肌瘤患者血清单核细胞趋化因子-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、存活蛋白(Survivin，Survivin)、肿瘤特异性生长因子(tumor specific growth factors，TSGF)水平的影响，故本文对此进行了研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2019年2月—2021年2月本院子宫肌瘤患者118例，分层抽样法分为超声射频组(n=57)和联合组(n=61)，两组一般资料均衡可比(P>0.05；表1)。研究方案经本院伦理委员会批准，患者及家属均知情且签署知情同意书。纳入标准：符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[3]中子宫肌瘤诊断标准；未出现子宫内膜恶性病变；手术指征不明显；近1年内月经周期正常。排除标准：中重度贫血，即HGB≤90 g/dL；妊娠、准备妊娠或哺乳期；近1个月内接受其他临床研究；心血管、内分泌、消化、造血系统的慢性疾病；恶性肿瘤；精神疾病。

表1 超声射频组、联合组一般资料比较

1.2 治疗方法

超声射频组采用超声射频进行治疗，术前10 min肌肉注射地西泮，对患者外阴进行常规消毒、暴露宫颈，探针借助B超插入引导，用以确认肌瘤位置、数目、大小，将自凝刀经引导置入，先穿入瘤体的一个方向、再从另一方向穿入，随后进行消融，自凝刀在超声监视下再次对另一部位肌瘤进行凝固，直至肌瘤完全凝固，对于有蒂的黏膜下肌瘤，则需采用自凝刀在肌瘤低部进行凝固，在超声监视下用自凝刀反复凝固肌瘤蒂部直至完全切断蒂部，夹出肌瘤，术后给予止血、抗生素3～5天预防出血和感染。联合组在超声射频组基础上，联合GnRHa即亮丙瑞林进行治疗，3.6 mg/次，每28天皮下注射1次，共注射3次。亮丙瑞林购自北京博恩特药业有限公司(国药准字H20093809，3.75 mg/瓶)。

1.3 临床疗效和子宫肌瘤体积观察

将治疗效果分为显效、有效和无效。显效：临床症状消失，子宫肌瘤体积缩小≥50%且子宫无异常出血；有效：临床症状部分缓解，子宫肌瘤体积缩小<50%且子宫异常出血情况有所缓解；无效：未达到上述标准。显效加有效为总有效。

计算子宫肌瘤体积，子宫肌瘤体积=π×a×b×c/6，其中a、b、c分别代表肌瘤三维界面直径；观察子宫肌瘤缩小率，子宫体积缩小率(%)=(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积×100%。

1.4 酶联免疫吸附法检测内分泌功能指标

收集两组清晨空腹静脉血3 mL，3 000 r/min，离心15 min，提取上清液，采用酶联免疫吸附法检测治疗前内分泌指标孕激素(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)、促卵泡素(follicle stimulating hormone，FSH)及血清指标MCP-1、Survivin、TSGF水平。制作标准品，稀释样品；在反应孔中加入稀释的标准品100 μL/孔，35 ℃、湿育2 h；将反应板洗涤3次后，加入抗体工作液100 μL/孔，35 ℃、湿育45 min；将100 μL/孔TMB溶液加入反应孔并于35 ℃下反应45 min，加入终止液以终止反应，采用酶标仪检测上述指标。

1.5 实时荧光定量PCR检测微小RNA指标

收集两组清晨空腹静脉血3 mL，3 000 r/min，离心15 min，提取上清液，采用实时荧光定量法检测治疗前、后微小RNA-197(miR-197)、微小RNA-214-3p(miR-214-3p)水平。将1 mL Trizol加入血清样本取总RNA并检测其纯度和浓度，提取2 μg总RNA并加入内参U6及目的小分子RNA miR-197、miR-214-3p逆转录引物，42 ℃ 15 min，85 ℃ 5 s，逆转录合成cDNA；荧光定量PCR的循环参数设定为95 ℃ 1 s，然后95 ℃ 5 s，60 ℃ 31 s，40个循环，使用Primer 5.0软件对引物序列进行设计，Ct值(2-△△Ct)法表示miR-197、miR-214-3p水平。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效和子宫肌瘤体积的比较

两组肌瘤体积治疗后均小于治疗前，且联合组治疗后小于超声射频组治疗后；联合组肌瘤体积缩小率大于超声射频组(P<0.05；表2)。联合组治疗总有效率高于超声射频组(P<0.05；表2)。

表2 两组临床疗效和子宫肌瘤体积的比较

2.2 两组内分泌功能指标的比较

两组内分泌功能指标治疗后均低于治疗前，且联合组治疗后低于超声射频组治疗后(P<0.05；表3)。

表3 两组内分泌功能指标的比较

2.3 两组微小RNA的比较

两组微小RNA指标治疗后高于治疗前，且联合组治疗后高于超声射频组治疗后(P<0.05；表4)。

表4 两组微小RNA的比较

2.4 两组MCP-1、Survivin、TSGF的比较

两组血清MCP-1、Survivin、TSGF水平治疗后低于治疗前，且联合组治疗后低于超声射频组治疗后(P<0.05；表5)。

表5 两组MCP-1、Survivin、TSGF的比较

3 讨 论

子宫是女性主要生殖器官之一，亦是胚胎发育成熟的重要场所，子宫并发子宫肌瘤对女性生理健康、心理健康造成不良影响，降低女性日常生存质量。子宫肌瘤患者术前应用GnRHa可有效抑制肌瘤细胞增殖，促进肌瘤细胞凋亡、缩小肌瘤体积[4]。有研究显示，亮丙瑞林属于一种GnRHa中的九肽类，起效迅速，服用药物后可明显抑制垂体分泌FSH，进而降低卵巢分泌雌、孕激素的能力，发挥干扰肿瘤生长的作用[5-6]。超声射频利用高频交流电磁场，通过射频消融自凝刀穿刺到肌瘤组织，自凝刀周围正负离子高速振动，产生生物热作用于肿瘤组织，局部组织温度高达80～100 ℃，对肌瘤组织造成不可逆性坏死，且对周围组织损伤小[7-8]。本研究中，GnRHa联合超声射频可有效减小子宫肌瘤体积，提高子宫肌瘤患者治疗总有效率，其原因可能为GnRHa可通过其药效抑制肌瘤组织生长，而超声射频在超声引导下有助于发现微小和隐匿肌瘤、减少肌瘤残留，通过物理治疗使病变组织产生凝固、溶解、坏死、变性、脱落等变化，最后被机体吸收或排除体外。

临床研究显示，子宫肌瘤是一种性激素依赖性良性肿瘤，主要原因为雌激素、孕激素水平不稳定，产生较大的波动，其中P、E2、FSH是评价内分泌的重要指标，当内分泌出现紊乱时会导致血清P、E2、FSH水平异常升高[9-10]。本研究中，GnRHa联合超声射频治疗后子宫肌瘤患者内分泌指标(P、E2、FSH)降低程度更为显著，其原因可能为两者联合发挥互补作用，通过与机体P受体有效结合，进而抑制卵泡发育，降低孕酮活性，促进黄体溶解，使得瘤体体积缩小。临床研究显示，miRNAs在子宫肌瘤以及子宫平滑肌细胞中广泛表达及对肿瘤细胞的生长具有重要的负性调节作用，且在不同肿瘤中表达不同，其中miR-197在乳腺癌、甲状腺滤泡癌中表达异常，且对肿瘤细胞生物学行为具有调控作用[11]。范文秀等[12]研究发现，miR-214-3p在卵巢癌组织中呈异常高表达，且其表达升高对卵巢癌细胞增殖、侵袭、迁移能力具有促进作用，为生物治疗提供新靶点。本研究显示，经GnRHa联合超声射频治疗后，miR-197和miR-214-3p表达显著升高，其原因可能为两者联合使用可使患者肌瘤体积减小，并使肌瘤细胞增殖、凋亡加快，促使miR-197、miR-214-3p表达升高，是患者病情及治疗的良好观察指标。

MCP-1是CC趋化家族主要成员之一，具有趋化及活化单核巨噬细胞的功能，其基因启动子部位存在核因子-κB的结合位点，若其水平降低，可抑制肿瘤细胞增殖[13-14]。Survivin是凋亡抑制蛋白家族的新成员，在大多数肿瘤组织中可见其表达，其机制为Survivin通过与细胞周期依赖性蛋白CDK4结合，可发挥启动细胞周期、促进细胞增殖分裂、抑制细胞凋亡等多种作用[15]。TSGF是经典的特异性内皮细胞有丝分裂原和血管通透性诱导因子，可有效促进肿瘤血管增生，导致子宫肌瘤的发生、发展[16]。本研究中，GnRHa联合超声射频可有效降低子宫肌瘤患者血清指标MCP-1、Survivin、TSGF水平，抑制子宫肌瘤进展，其原因可能为两种治疗方式联合使用可下调MCP-1、Survivin、TSGF，激活单核巨噬细胞功能，促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖，抑制肿瘤血管增生，进而缩小肌瘤体积，延缓了子宫肌瘤的发展。

综上所述，本文研究结果显示，GnRHa联合超声射频可有效改善子宫肌瘤患者肌瘤体积，降低血清MCP-1、Survivin、TSGF水平，升高微小RNA指标，是治疗子宫肌瘤的有效方法，值得临床推广应用，但应该严格遵守射频消融的适应证、禁忌证及手术时的操作规范。