加速康复外科联合综合康复治疗在防治腹部带蒂皮瓣修复术后继发冻结肩中的应用

王德明，温宝磊，费圣强，储艳，孙乐天，姜凯，曲彦亮

随着显微外科技术的不断发展，手、前臂皮肤软组织缺损的修复方法越来越多，其中腹部带蒂皮瓣修复术因其操作简单、存活率高而被广泛应用[1,2]。该术式分二期完成，一期行腹部带蒂皮瓣修复术，术后上肢被动体位固定3周，二期行断蒂术。一期术后患者的肩关节长期处于制动状态，断蒂术后因疼痛畏惧主动运动，常继发冻结肩，进而增加痛苦。目前，加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念在手外科领域的应用研究甚少[3,4]。本研究探讨ERAS 在预治腹部带蒂皮瓣修复术后继发冻结肩中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄40～65 岁，性别不限；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级；③单侧手或前臂腹部带蒂皮瓣一期修复术后；④术后均行静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）治疗；⑤患者配合治疗、观察及定期复查。排除标准：①具有严重系统性疾病者；②术前1 周内仍服用阿片类或有其他镇痛药物史的患者；③有神经损伤或肢体麻木及运动障碍，神经肌肉兴奋传导异常或精神疾病者；④合并多发性损伤者；⑤术前已有冻结肩者。

根据上述纳入与排除标准，回顾性纳入2016年6月至2018 年12 月择期行二期腹部皮瓣断蒂术患者68 例，根据围手术期干预方式的不同分为联合治疗组36 例和单纯手术组32 例。两组患者的性别、年龄、体重指数、损伤侧别比较，差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 围手术期干预措施

综合治疗组在ERAS 理念下进行腹部皮瓣断蒂术联合综合康复治疗，即肩关节松动术+术后多模式镇痛+主动康复训练（表2）。单纯手术组仅采用腹部皮瓣断蒂术治疗，围手术期采取常规处理。出院标准：①上肢和腹部伤口愈合良好、引流管拔除、无皮瓣坏死、伤口无感染征象；②体温正常，常规化验指标无明显异常；③没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

表2 两组患者围手术期干预措施

1.2.1 肩关节松动术[5]

综合治疗组腹部皮瓣断蒂术毕上肢及腹部伤口包扎后，取患侧在上侧卧位。术者一手固定肩部，一手握住前臂，分别将上臂前屈90°、上举160°～180°、内收40°、外展90°、内旋70°、外旋40°～50°、后伸40°，并保持5 秒，重复3～5 次，然后取平卧位，手法松解喙肱韧带。再向头部屈起，沿头侧慢慢的向床面按压，直到将上肢贴于手术床面，再将上肢外展上举至180°。在松解过程中听到韧带撕裂声提示粘连已松解，手法松解结束时将患侧手上举经头顶可触及对侧耳朵，内收并屈肘可摸对侧肩部，后伸并屈肘可触至对侧肩胛下角。单纯手术组行腹部皮瓣断蒂术毕即返回病房，不针对肩关节做特殊治疗。

1.2.2 术后多模式镇痛

两组术毕即开始进行PCIA（PCIA 配方：舒芬太尼3 mg/kg+盐酸托烷司琼5 mg+生理盐水至100 ml，PCIA 参数设置：负荷量3 ml，背景输注量2 ml/h，PCA剂量2 ml，锁定时间15 min）。

1.2.3 主动康复训练

两组患者术后第1 天开始，进行上肢外展上举、内收、外旋、前屈上举、后伸摸背、肩关节做顺时针及逆时针环绕。鼓励患者早期下床活动。嘱患者锻炼前按压PCA按钮，每次锻炼20 min，每日2次，7 d为1个疗程。

1.3 观察指标及评定标准

记录患者入室、切皮、切皮后30 min、术毕、术后第1次主动功能锻炼时、术后2周主动功能锻炼时心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、警觉/镇静评分（observers assessment of alertness/sedation scale,OAA/S）、视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）。OAA/S评分标准：5级（对正常呼名有正常应答）、4 级（对正常呼名应答迟钝）、3 级（对正常呼名无反应，但对反复大声呼名能应答）、2 级（对大声呼名无应答，但对拍头和摇头能应答）、1级（对拍头和摇头无应答，对伤害性刺激有反应）。

术后2 周对两组患者采用加州大学肩关节评分（University of California at Los Angeles shoulder scale,UCLASS）及肩关节活动度（range of motion,ROM）评定。UCLASS[6]：包括疼痛10分、功能10分、主动前屈活动度5 分、前屈力量测试5 分、患者满意度5分，总分35分；34～35分为优，29～33分为良，＜29分为差。肩关节疗效评定标准[7]：①临床痊愈：患者肩部无疼痛，肩关节上举ROM 可达180°，内、外旋ROM可达90°，后伸内旋时，拇指可达T10棘突水平，功能完全康复；②显效：进行重体力劳动或剧烈运动后轻微疼痛，肩关节上举时，120°＜ROM＜150°，内、外旋时，30°＜ROM＜60°，后伸内旋时，拇指可达L1棘突水平，功能恢复80%～90%；③有效：中度或可以忍受的疼痛，夜间偶尔加重，肩关节上举时，90°＜ROM＜120°，内、外旋时，20°＜ROM＜60°，后伸内旋时，拇指可达L3 棘突水平，功能明显改善，能从事部分体力活动，生活基本自理；④无效：患者重度疼痛，可影响睡眠，肩关节上举时，ROM＜90°，内、外旋时，ROM＜20°，功能稍有改善，但梳头、擦背等动作受限。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数士标准差，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时间点HR、MAP及VAS情况

切皮时、切皮后30 min、术毕时HR、MAP 两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；切皮时、切皮后30 min OAA/S 评分两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1次主动功能锻炼时，综合治疗组VAS评分明显低于单纯手术组（P＜0.05）。综合治疗组麻醉效果优于单纯手术组（表3）。

表3 两组各时间点HR、MAP及VAS评分比较

2.2 UCLASS评分及肩关节功能疗效比较

综合治疗组术后2 周的UCLASS 评分较单独手术组高（χ2=16.737，P＜0.001）。综合治疗组患者术后能够按要求完成肩关节功能锻炼；单独手术组患者术后主动运动时肩部疼痛，尤其不能完成大角度肩外展、上举动作，仅能完成有限的内收动作。综合治疗组的肩关节功能疗效的临床治愈率、显效率均明显优于单独治疗组（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者术后2周UCLASS评分及肩关节功能疗效比较

3 讨论

目前，临床上广泛采用带蒂皮瓣修复手、前臂皮肤软组织缺损，但忽视了肩关节功能的继发损害[8,9]。本研究在ERAS 理念的基础上联合综合康复治疗方法，即肩关节松动术+术后多模式镇痛+主动肩关节康复训练，使腹部皮瓣修复皮肤缺损的同时，避免肩关节功能的继发损害[10]。本研究结果显示，综合治疗组术后主动肩关节康复训练时的VAS 评分低、肩关节并发症少，肩关节术后功能恢复更加满意。其中，ERAS 理念体现在以下几个方面：①术前处理：a.术前宣教减轻患者紧张、恐惧和焦虑等心理应激，使其了解手术过程、术中和术后注意事项，并取得患者及家属的配合。b.术前2～3 h 口服碳水化合物，以减少术后胰岛素抵抗现象，同时减少因禁食引起的液体缺乏。c.术前采用臂丛神经阻滞和硬膜外联合麻醉，麻醉时间持久，不良反应少。肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉可能产生尺神经阻滞不全，涉及尺侧手术区域，肌间沟阻滞结束后，患者改患肢在上侧卧位，肘部暴露，易做尺神经阻滞麻醉，为手术创造良好条件。臂丛神经阻滞麻醉可以满足前臂断蒂和肩关节松解的镇痛。②术中处理：a.综合治疗组术中持续泵注右美托咪啶，为区域麻醉下手外科手术提供满意的镇静，具有抗交感作用、镇静深度可控、唤醒迅速的特点[11,12]。b.优化手术方案，常规腹部皮瓣断蒂后加做肩关节手法松解术。在麻醉下行肩关节粘连松解术避免了患者的痛苦，明显缩短病程，对患者肩关节疼痛的缓解和功能改善效果确切[13,14]，已成为治疗冻结肩的方法之一[15]。臂丛神经阻滞麻醉下肩关节周围的肌肉保持一定的张力，术者轻柔操作，循序渐进的松解肩关节时可避免肩关节脱位、肱骨骨折、神经牵拉伤等并发症。c.术中进行体温监测，加温输注液体，注意保温可有效降低低体温引起的不良反应。③术后处理：患者术后疼痛严重影响早期下床和肩关节术后康复训练，镇痛管理对于肩关节功能的加速恢复尤为重要。本研究采用术后PCIA 联合外周神经阻滞。腹部切口缝合完毕后，患侧进行超声引导下TAP阻滞麻醉可有效阻滞中下腹部腹壁神经冲动的传导，有效缓解了腹壁切口产生的剧烈疼痛[16]。超声引导下TAP 阻滞麻醉不影响内脏感觉传导，不会影响肠道功能，有利于术后早期进食。臂丛阻滞麻醉采用罗哌卡因，麻醉作用时间长，能够满足前臂手术镇痛和肩关节手法松解术镇痛。手法松解后患者能否尽早开展合理、有效且足量的康复训练是决定是否再次粘连的一个重要因素[17,18]。手法松解时关节腔粘连处的撕裂松解，对患者来说无异于一个新鲜的闭合性伤口，在行功能锻炼时该“伤口”创面相互摩擦导致患者倍感痛苦而不愿意进一步锻炼，尤其手术当天、次日的疼痛感最为强烈。PCIA可以在肩关节功能康复训练前追加剂量，使患者能够耐受松解后患肩的康复训练，防止患者因疼痛而制动导致再粘连发生。

研究显示，实施ERAS 除缩短住院时间外，还可减少并发症发生、提高器官功能、减轻应激、改善预后等[19]。ERAS 的成功实施需要多学科协作，对所有参与治疗的外科医师、护士、麻醉师、康复师等的教育策略对于手术诱发冻结肩的预防和治疗非常重要。了解腹部带蒂皮瓣修复可能产生冻结肩的流行病学、发病机制、治疗、转归过程，重视手术并发症（冻结肩）的防治，早期介入，全程参与[20]。可见，ERAS联合综合康复治疗可以预防、治疗带蒂皮瓣修复术并发症。

4 结论

在ERAS 理念的基础上充分利用术中臂丛神经阻滞（肌间沟入路）联合硬膜外麻醉提供的无痛及肌松条件，一期腹部带蒂皮瓣修复，二期断蒂同时行肩关节松解术，术后多模式镇痛下进行主动肩关节功能锻炼，能够预防和治疗腹部带蒂皮瓣修复术后继发冻结肩，促进手及肩关节功能的全面恢复，提高患者整体疗效，值得临床医师借鉴。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突