阿柏西普玻璃体注射联合577 nm微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿的效果

毛羽佳　杨媛媛　殷俏　郑琳璐

【摘要】 目的：探索阿柏西普玻璃體注射联合577 nm微脉冲激光治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）的效果。方法：选取2020年1-4月于江西医学高等专科学校第一附属医院眼科就诊的DME患者60例（68眼），通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例（34眼）。对照仅给予阿柏西普玻璃体注射治疗，观察组在对照组的基础上联合577 nm微脉冲激光治疗，两组均连续治疗3个月，并每月随访至满一年。比较两组临床疗效、最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心区视网膜厚度（CMT）、阿柏西普注射次数及并发症情况。结果：观察组临床总有效率为97.06%，明显高于对照组的79.41%（P<0.05）。治疗后，两组BCVA均高于治疗前，CMT均低于治疗前，且观察组BCVA高于对照组，CMT低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组阿柏西普注射次数少于对照组（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：阿柏西普玻璃体注射联合577 nm微脉冲激光治疗DME的临床效果显著，可明显改善患者视力情况、降低黄斑区水肿情况，减少阿柏西普的注射次数，同时并未导致并发症发生率的增加。

【关键词】 微脉冲激光 糖尿病性黄斑水肿 阿柏西普 抗血管内皮生长因子

Clinical Effect of Aflibercept Vitreous Injection Combined with 577 nm Micropulse Laser in the Treatment of Patients with Diabetic Macular Edema/MAO Yujia， YANG Yuanyuan， YIN Qiao， ZHENG Linlu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： -112

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Aflibercept vitreous injection combined with 577 nm micropulse laser in the treatment of diabetic macular edema （DME）. Method： A total of 60 patients （68 eyes）with DME who attended the Department of Ophthalmology of the First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College from January 2020 to April 2020 were selected， and they were divided into the observation group and the control group by random number table， 30 cases （34 eyes） in each group. The control group was only given Aflibercept injection treatment， and the observation group was treated with 577 nm micropulse laser on the basis of the control group. Two groups were treated for 3 months continuously and followed up every month for one year. The clinical efficacy， best cor-rected vision acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT）， the injections number of Aflibercept and complications of two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of the observation group was 97.06%， which was significantly higher than 79.41% of the control group （P<0.05）. The BCVA of two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the CMT were significantly lower than before treatment， the BCVA in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the CMT was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The injections number of Aflibercept in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of Aflibercept vitreous injection combined with 577 nm micropulse laser in the treatment of DME is significant， it can significantly improve the patient’s vision， reduce macular edema， the injections number of Aflibercept， without causing complications increasing incidence of disease.

[Key words] Micropulse laser Diabetic macular edema Aflibercept Vascular endothelial growth factor

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.026

糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病视网膜病变患者出现最多的并发症，也是导致造成糖尿病患者出现视力减退甚至失明的主要原因之一[1-4]。抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是大部分临床指南所推荐的一线治疗方法[5]，而阿柏西普是一种已被批准使用的新型抗VEGF药物，该药主要可对VEGF所介导的信号传递过程进行阻断[6]，从而达到抑制DME患者病变视网膜区域血管生成的作用，进而改善患者视网膜增厚、视力减退等临床症状，但该种治疗方式仅从VEGF角度进行了治疗，因此其治疗具有一定的片面性。多项研究显示，微脉冲激光治疗可直接作用于DME患者的病变黄斑区，对于改善患者黄斑厚度及体积等方面有着独特的疗效，577 nm微脉冲激光治疗是一种安全性较高、疗效较好的激光治疗方式[7-11]。两种治疗方式分别从不同途径治疗该病，并均取得了较为明显的治疗效果，因此，如在抗VEGF治疗的基础上联合577 nm微脉冲激光治疗该病，或可取得更为显著的临床疗效。本研究旨在探究577 nm微脉冲激光联合阿柏西普治疗DME的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1-4月于江西医学高等专科学校第一附属医院眼科就诊的DME患者60例（68眼）。纳入标准：（1）内分泌科确诊2型成人糖尿病且血糖稳定;（2）眼底检查、眼底荧光造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）确诊为DME;（3）视网膜中心厚度（CMT）≥300 μm。排除标准：（1）合并病理性近视、视神经病变、青光眼、视网膜裂孔或脱离、黄斑变性、葡萄膜炎等疾病者;（2）既往有过手术史、抗VEGF治疗史等;（3）全身情况差无法配合检查;（4）最佳矫正视力（BCVA）小于0.1，PDR及玻璃体出血。通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例（34眼）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均进行DME及糖尿病的基础性治疗。（1）对照组单用阿柏西普进行治疗。患者经过眼科手术常规准备后，通过玻璃体腔注射阿柏西普注射溶液（生产厂家：德国Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，批准文号：注册证号S20180010，规格：40 mg/mL×1瓶），2 mg/次，1次/月，共注射3次。治疗结束后通过返院复查的方式进行每月随访至满1年，如患者CMT≥300 μm，则再进行一次阿柏西普的注射，直到CMT<300 μm。（2）观察组在对照组治疗的基础上联合577 nm微脉冲激光进行治疗[12]。采用法国光太集团生产的577 nm纯黄激光机进行手术治疗，由同一名眼科专家进行手术。①术前准备，包括消毒、表面麻醉等。②仪器参数设置：激光的波长设置为577 nm，光斑的直径设置为200 μm;占空比为5%，曝光时间为0.2 s。③治疗范围为黄斑区水肿区域包括中心凹，光斑间隔为0。④在第一次抗VEGF后的第二周进行1次微脉冲激光治疗。治疗后通过返院复查的方式进行每月随访至满1年，如患者CMT≥300 μm，则再进行一次阿柏西普的注射治疗和577 nm微脉冲激光，直到CMT<300 μm。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组临床疗效、BCVA、CMT情况、并发症情况及注射次数。（1）临床疗效。治疗结束后根据眼底情况与视力恢复情况进行判定，显效：患眼BCVA提高两行以上，且CMT明显下降;有效：患眼BCVA提高一行且CMT有一定下降;无效：患眼BCVA无提高或CMT增高[13]。总有效率=（显效眼数+有效眼数）/总眼数×100%。（2）治疗前后，通过logMAR视力表对患者BCVA进行评估，BCVA越高视力越好。CMT通过德国HEIDELBERG生产的Spectralis OCT进行检测。（3）观察两组治疗期间出现轻度球结膜下出血、眼球疼痛、一过性过性眼压增高等并发症的情况。（4）记录两组随访结束时阿柏西普注射次数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率为97.06%，明显高于对照组的79.41%（χ=5.100，P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后BCVA、CMT、TMV比较 两组治疗前BCVA、CMT、TMV比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组BCVA均高于治疗前，CMT均低于治疗前，且观察组BCVA高于对照组，CMT低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症情况比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ=0.061，P>0.05），見表4。

2.5 两组阿柏西普注射次数比较 观察组阿柏西普注射次数为（5.8±1.9）次，少于对照组的（8.5±2.4）次（t=6.804，P<0.05）。

3 讨论

DME作为糖尿病视网膜病变发病率最高的并发症，患者血管的生成功能及通透性的异常改变是导致该病的主要原因，而黄斑视网膜体积及厚度的增加是引起患者临床症状的重要原因[14-15]。抗VEGF药物作为治疗该病最为有效的方式之一，起效快但黄斑水肿复发率高。577 nm阈值下微脉冲激光是目前应用较多的激光治疗方式，可直接刺激患者病变的视网膜区域，降低黄斑视网膜的厚度及体积，因此对于视网膜增厚所引起的临床症状可直接起到改善效果[16-17]。因此，如将抗VEGF和577 nm微脉冲激光治疗结合起来，或可取得标本同治的效果。

在本研究中，577 nm微脉冲激光联合阿柏西普治疗該病的总有效率为97.06%，显著高于单用阿柏西普的79.41%（P<0.05）。这一结果证明577 nm微脉冲激光联合阿柏西普治疗该病的临床效果显著。而吴育芝等[18]关于微脉冲激光联合七叶皂苷钠治疗该病的研究中，虽然对照组治疗方式有所不同，但是联合组的总有效率同样远高于单种治疗方式，这也从侧面证实了本研究的研究结果。

DME从根本上属于视网膜上微血管的病变，视网膜微血管的通透性发生异常改变所导致的血-视网膜屏障遭到破坏对于该病的发生起到极为重要的作用[19]，而VEGF是该过程发生必不可少的物质之一。血管通透性的改变导致水分、蛋白及其他物质异常进入视网膜中，并在视网膜各层之间堆积，从而导致视网膜出现增厚、体积增大等情况的发生，进而导致患者视力出现损害甚至完全失明。由此可以看出，VEGF表达程度过高是导致患者视网膜增厚、视力减退的主要原因之一。本研究结果显示：联合治疗方式对DME患者BCVA、CMT水平的改善幅度明显优于单用抗VEGF治疗（P<0.05）。说明577 nm微脉冲激光联合阿柏西普可明显改善患者视网膜增厚、黄斑水肿等情况，极大地恢复患者的视力。造成这种情况的主要原因可能是：（1）欧洲视网膜专家协会在最新的临床指南中指出，抗VEGF药物中的阿柏西普在有效性及持久性上均明显优于雷珠单抗，该药物属于重组后的一种VEGF，可通过抑制胎盘生长因子的表达，达到抑制VEGF功能的效果，进而延缓及改善视网膜异常改变;而577 nm微脉冲激光可通过激光直接作用于视网膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）细胞，达到修复视网膜血管内皮细胞的作用，改变血管的通透性，直接降低视黄斑的水肿情况;（2）多项研究表示，激光作用于RPE细胞后，可刺激RPE细胞释放具有抑制VEGF功能的物质[20-21]。

传统激光治疗该病常会不可避免地造成该区域光感细胞及其他细胞的损伤，但是577 nm微脉冲激光与传统激光的作用机制完全不同，该种方式通过减少热能影响范围和激光曝光时间，可极大减少治疗过程中对视网膜相关组织的损伤;同时该方式所用黄色激光对黄斑区的叶黄素的吸收程度极低，这也是该种方式不宜引发相关并发症的主要原因之一。而本研究也证实了577 nm微脉冲激光联合阿柏西普治疗并未导致DME患者并发症发生率的增加。

阿柏西普注射液在国内医院的价格普遍较高，因此多次注射阿柏西普对患者的经济带来了巨大的压力。本研究结果显示：观察组阿柏西普注射次数明显少于对照组（P<0.05）。说明577 nm微脉冲激光治疗可明显减少阿柏西普的注射次数，减轻患者的经济压力。其原因可能是：577 nm微脉冲激光和阿柏西普注射分别从不同途径治疗DME，577 nm微脉冲激光治疗起到了加强阿柏西普注射治疗效果的作用，从而减少了阿柏西普的注射次数。

综上所述，阿柏西普玻璃体注射联合577 nm微脉冲治疗DME的临床效果显著，可明显改善患者视力情况及视网膜增厚、黄斑水肿情况，减少阿柏西普的注射次数，同时并未增加并发症的发生。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文编辑：程旭然）