腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣在上肢烧伤患者中的应用效果及对甲襞微循环的影响研究

李雪峰

【摘要】 目的：觀察基于腓肠神经营养血管的远端蒂皮瓣修复术在上肢烧伤创面的应用效果及对上肢甲襞微循环的影响。方法：选取2019年7月-2021年7月佳木斯市中心医院烧伤整形外科收治的80例上肢因深度烧伤而造成皮肤组织缺损的患者，使用随机数字表法将总体中的个体编号，按照选定的奇偶数将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组接受常规皮瓣修复治疗，观察组采用基于腓肠神经营养血管的远端蒂皮瓣修复治疗。比较两组术后治疗效果及对甲襞微循环的影响。结果：观察组手术时间、创面愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组优良率为92.50%，高于对照组75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组襻周状态积分、管襻形态积分、血流形态积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组襻周状态积分、管襻形态积分血流形态积分及总积分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组血清白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣修复上肢烧伤患者损伤组织效果显著，有利于改善上肢烧伤患者甲襞微循环，降低患者炎症因子水平，减轻术后并发症的发生，临床应用价值较高。

【关键词】 腓肠神经营养血管 远端蒂皮瓣 上肢烧伤 甲襞微循环

Application of Sural Nerve Nutrient Vessel Combined with Distal Pedicle Skin Flap in Patients with Upper Limb Burn and Its Influence on Nailfold Microcirculation/LI Xuefeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： 0-019

[Abstract] Objective： To observe the effect of sural nerve nutrient vessel combined with distal pedicle skin flap in the repair of upper limb burn wounds and its effect on nailfold microcirculation of upper limb. Method： A total of 80 patients with upper extremity skin tissue defects due to deep burn in the Department of Burn and Plastic Surgery of Jiamusi Central Hospital from July 2019 to July 2021 were selected， individuals in the population were numbered using a random number table method， and patients were divided into control group and observation group according to the selected odd and even numbers， 40 cases in the control group. The control group received conventional flap repair treatment， and the observation group received distal pedicle skin flap repair treatment based on sural nerve nutrient vessels. The effect of postoperative treatment and its influence on nailfold microcirculation were compared between two groups. Result： The operative time and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of the observation group was 92.50%， which was higher than 75.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in peripheral state integral， loop shape integral， blood flow shape integral and total scores between the two groups （P>0.05）. 1 week after surgery， the peripheral state integral， loop shape integral， blood flow shape integral and total scores of both groups were lower than those before surgery， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum interleukin-6 （IL-6）， procalcitonin （PCT）， C reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels between two groups （P>0.05）. 1 week after surgery， serum IL-6， PCT， CRP and TNF-α levels of both groups were lower than those before surgery， and those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Sural nerve nutrient vessel combined with distal pedicle skin flap is effective in repairing the injured tissue of upper limb burn patients， which is helpful to improve the nailfold microcirculation of upper limb burn patients， reduce the inflammatory reaction and reduce the occurrence of postoperative complications， it has a high value in clinical application.

[Key words] Sural nerve nutrient vessel Distal pedicle skin flap Upper limb burn Nailfold microcirculation

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.004

烧伤是由于高温、电能、放射性或化学能对生物机体造成的一种损伤，重度烧伤患者不仅皮肤表面、皮下深部组织受到严重创伤，而且会引起一系列生理病理变化，危及患者的生命健康，人体上肢前臂及肘部软组织相对较薄，烧伤后表面皮肤会出现不同层次的损失，皮下组织、肌肉、神经、血管甚至骨面也会受到不同程度的损伤，并且烧伤后皮下组织与深部组织易粘连，导致烧伤患者上肢功能受限，加之肘部关节活动度较大，形成的瘢痕因缺乏皮肤弹性而反复破裂，进而导致不稳定性溃疡。因此，对于重度烧伤患者来说，早期正确对待和处理深度组织损伤是最大程度上保留和恢复损伤部位外形和功能的关键，深层组织的广泛性坏死清创很难彻底，神经及血管的损伤也难以判断，一旦患者出现骨关节及血管神经等深部重要组织外露，皮瓣修复是唯一的选择[1]。随着临床医学和解剖学研究的不断深入，带血管蒂的皮瓣移位修复创面手术显著增多，而皮神经营养血管皮瓣可改善局部血液循环，保留局部皮神经，防止皮瓣坏死，同时切取简单，是当前最为常用的方法[2-3]。基于此，本研究采用腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣的修复方法治疗上肢烧伤创面，观察其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月-2021年7月佳木斯市中心医院烧伤整形外科收治的80例上肢因深度烧伤而造成皮肤组织缺损的患者。纳入标准：（1）所有患者烧伤时间不超过7 d;（2）所有患者组织损伤创面均合并骨、关节、肌腱外露。排除标准：（1）合并其他部位组织缺损或血流感染;（2）合并慢性基础性疾病或严重血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷等;（3）不满足修复手术条件。使用随机数字表法将总体中的个体编号，按照选定的奇偶数将患者随机分为对照组和观察组，每组40例。此次研究获得医院医学倫理委员会批准，且均获得患者本人及其家属知情同意。

1.2 方法 所有患者修复前需对患者损伤部位进行清创，清除坏死组织、肉芽组织、跟骨病灶，刮除死骨及周围炎性组织，切除瘢痕，去除硬化骨质，骨折伴肌腱拉伤给予肌腱修复和复位固定，并按照术中要求切除正常骨组织和软组织，用双氧水、生理盐水依次反复清创伤口，再用碘伏浸泡的纱布敷伤口，测量并确定受损部位面积[4]。

对照组常规皮瓣修复方法：即根据缺损部位和大小确定皮瓣大小，将皮肤及皮下层组织逐层切开后，于深筋膜浅层处向远端撕开皮瓣，再对皮下组织进行修剪，修复后对切开处进行缝合。观察组采用腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣修复方法：用神经阻滞麻醉剂局部麻醉后，于患肢上臂中上1/3处上气压止血带，防止严重出血，医护人员结合患者缺损部位和大小设计皮瓣，一般以肱骨外上髁下方3～5 cm为旋转点，以肱二头肌腱外侧缘与桡骨茎突为轴心线，蒂部在前臂上1/3段，皮瓣设计在距前臂1/3或稍向下扩展，大于创面15%以上[5]。再自远端旋转轴点的穿支血管位置对所设计的皮瓣行适当切取，首先在皮瓣远端切开皮瓣，暴露小隐静脉和腓肠神经，根据神经及营养血管的走向调整皮瓣的位置，并远端结扎小隐静脉和腓肠神经。然后，切开皮瓣周边皮肤，于深筋膜下分离带蒂皮瓣，直至分离至腓动脉肌皮穿支血管，获得腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣，最后，松开止血带，仔细观察来自腓动脉穿支的皮瓣血运。最后，使用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣覆盖皮肤软组织缺损创面，皮瓣下方放置负压引流，持续吸引至基本无渗出物[6-8]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、创面愈合时间。（2）比较两组上肢缺损组织修复效果，对两组随访3个月，评定缺损组织修复效果。评估标准，优：皮瓣周围组织融合较好，血运良好，手部功能和外形基本恢复正常;良：皮瓣移植痕迹明显，出现轻度臃肿，手部功能和外形基本恢复正常;中：皮瓣与周围组织融合一般，手部功能和外形得到显著改善;差：皮瓣移植无法适应，颜色发绀，手部功能和外形均达不到以上标准。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）比较两组甲襞微循环变化。检测两组患者术前和术后1周的甲襞微循环加权积分，积分包括襻周状态积分、管襻形态积分、血流形态积分及总积分[9]。正常：<1分;大致正常：1～2分;轻度异常：>2分且<4分;中度异常：≥4分且<8分;重度异常：≥8分。（4）比较两组炎症因子水平。采集患者术前和术后1周的空腹静脉血，置于EDTA-2Na抗凝管中，3 000 r/min离心10 min备用，采用ELISA试剂盒检测患者血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。（5）比较两组并发症发生情况，术后随访3个月，包括皮瓣严重肿胀、皮瓣边缘组织坏死、感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，符合正态分布且方差齐组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26例，女14例;年龄18～54岁，平均（34.12±5.11）岁;病灶部位：手腕10例，前臂17例，手背6例，手掌7例;烧伤原因：电烧伤12例，热烧伤28例。观察组男25例，女15例;年龄18～56岁，平均（34.79±5.23）岁;病灶部位：手腕11例，前臂18例，手背5例，手掌6例;烧伤原因：电烧伤10例，热烧伤30例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 观察组手术时间、创面愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 兩组疗效比较 观察组优良率为92.50%，高于对照组75.00%，差异有统计学意义（χ=4.876，P<0.05），见表2。

2.4 两组甲襞微循环加权积分比较 术前，两组襻周状态积分、管襻形态积分、血流形态积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组襻周状态积分、管襻形态积分、血流形态积分及总积分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组炎症因子水平比较 术前，两组血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1周，两组血清IL-6、PCT、CRP及TNF-α水平均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症共发生2例，皮瓣肿胀2例，并发症发生率为5.0%，对照组并发症共发生9例，皮瓣坏死2例，皮瓣肿胀5例，皮瓣感染2例，并发症发生率为22.5%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ=5.165，P<0.05）。

3 讨论

上肢软组织缺损会对个人的功能和生活质量产生重大影响，烧伤造成的上肢缺陷最常见后果是手永久性残疾。上肢软组织缺损后的重建和恢复对重建外科医生提出了严峻的挑战。随着重建技术的改进，可以挽救更多的肢体，截肢的需要继续减少。通常，重建外科医生会清除缺损组织，使用皮瓣覆盖创面并替代缺损结构，以恢复形状和功能。1991年，Bertelli等[10]首次报道了皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复上肢缺损，1992年Masquelet等[11]首次描述包括腓肠神经在内三种神经的血管轴在供应皮肤方面的作用，也首次提出“神经皮瓣”的概念。从皮神经营养血管皮瓣的解剖学研究表明，腓肠神经属于多源性血供，上段主要来源于窝中间皮动脉，下端来源于腓动脉肌间隔穿支，与周围深筋膜内众多血管广泛吻合，构成互相沟通的皮神经营养血管丛血供相应区域皮肤[12-15]。在葛军委等[16]研究中指出，腓肠神经营养血管皮轴与腓肠肌内、外侧头肌皮动脉穿支之间有恒定的交通吻合，可以确保皮瓣血运良好，在供体选择上，腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣更倾向于远端蒂皮瓣的应用，可选择范围广，涵盖人体前臂内外侧神经、尺神经手背支等多处血管支脉[17]。目前，腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣修复技术被广泛应用在小腿下段及足踝部软组织缺损修复应用中。张惠茹等[18]采用腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣修复胫骨下1/3段骨折伴有软组织缺损，结果显示切取的皮瓣血运良好，易于成活，外观及功能均恢复良好，胡长青等[19]采用改进的腓肠神经营养血管皮瓣修复前足及中足创面，结果显示改进的腓肠神经营养血管皮瓣可有效延长皮瓣蒂部长度，皮瓣外观质地良好，不存在不稳定性溃疡、触痛等并发症，非常适合修复前足及中足创面，但此项技术应用上肢烧伤修复报道较少，本研究用该修复方法治疗上肢烧伤创面，结果显示，观察组手术时间及创面愈合时间均短于对照组，观察组组织修复优良率也高于对照组（P<0.05），可见腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣血运丰富，也适用于前臂及手部大面积皮肤软组织缺损。

目前，临床采用皮瓣修复皮下深组织损伤占比较高，关于修复治疗后疗效影响因素研究也较为常见。有研究显示，术后感染、并发症的发生是影响患者皮瓣修复效果的重要因素，微循环状况直接影响疾病的治疗，良好的甲襞微循环可以有效保证皮瓣血供良好，控制局部炎症[20-21]。本研究通过对患者手术前后甲襞微循环检测了解患者微循环状态，间接了解皮瓣血运建立情况，并联合炎症因子水平检测综合反应皮瓣修复后患者术后恢复情况，结果显示，观察组患者的甲襞微循环加权积分、炎症因子水平均显著低于对照组，并发症发生率也显著低于对照组（P<0.05）。

综上所述，腓肠神经营养血管联合远端蒂皮瓣修复上肢烧伤患者损伤组织效果显著，值得临床广泛推广应用。

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（收稿日期：2021-12-23） （本文编辑：张明澜）