半椎板切除自体髂骨取骨植骨术中应用S-100可吸收止血绫化骨蜡封堵骨缝止血的效果

邹明昌

在临床骨科每年均可见到因多种原因所致骨缺损而需行部分椎体切除减压后骨融合手术及自体骨植骨手术的患者。自体骨植骨手术中最常见的是取髂骨自体骨植骨手术[1]。髂骨松质骨或皮质-松质骨复合植骨术中的骨块可取自髂嵴、髂前上棘或髂后棘。无论细胞是否存活，松质骨植骨成骨愈合比皮质骨要快得多。故松质骨可满足除需较大支撑强度外的任何植骨的要求。但在椎板切除减压后髂骨取骨植骨手术围术期如发生创面渗血，可使伤口积血，导致伤口感染[2-3]。因此，术中、术后有效预防骨创面出血成为临床外科面临的重要课题。术中使用普通骨蜡封堵骨面，术后可能因发生排异反应而导致窦道的发生[4]。S-100可吸收止血绫为体内植入性新型生物材料。其为一种再生纤维素，遇血等液体后可迅速溶解成为半流体物质。贵州医科大学附属肿瘤医院骨科在临床实践中逐步探索在半椎板切除减压后取自体髂骨骨植手术中应用S-100可吸收止血绫化骨蜡封堵骨缝止血，获得了较为满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2020年6月在贵州医科大学附属肿瘤医院骨科62例行半椎板切除自体髂骨取骨植骨手术的患者临床资料。纳入标准：各种原因所致的椎体单侧病变，经CT、MRI等影像学检查并确诊；符合半椎板切除自体髂骨取骨植骨手术的适应证；临床资料完整，符合统计学分析对数据的要求。排除标准：有手术禁忌证，包括凝血功能障碍、严重肝脏、肾脏功能障碍，伴有脊柱畸形等；局部软组织条件差或有感染灶；伴全身性疾病、其他恶性肿瘤、精神疾病患者，既往脊髓肿瘤手术史、哺乳期或妊娠期妇女及其他不能耐受手术的情况。根据术中是否应用S-100可吸收止血绫将全部患者分成两组，分别是观察组（37例，使用S-100可吸收止血绫）和对照组（25例，未使用S-100可吸收止血绫）。观察组男22例，女15例；年龄18 ～66岁，平均（41.53±4.16）岁；病程（4.03±0.26）年；疾病类型：脊髓肿瘤6例，骨折不愈合或迟延愈合18例，骨缺损患者13例。对照组男15例，女10例；年龄18 ～67岁，平均（41.38±4.05）岁；病程（4.14±0.37）年；疾病类型：脊髓肿瘤4例，骨折不愈合或迟延愈合12例，骨缺损患者9例。两组在年龄、性别比例、病程、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者均行半椎板切除自体髂骨取骨植骨手术。术前采用X线片对病变节段进行体表定位。于体表定位处正中心将亚甲蓝注入棘突，做好标记。（1）麻醉：患者取舒适的体位，根据手术需要，选择合适的麻醉方式。（2）手术步骤：患者仰卧位。以定位标志为中心，在后正中位置，沿髂嵴方向做一纵行切口。根据切取髂骨块的大小决定切口的长度，一般切口长度超过病变范围2 ～3 cm（距离髂嵴处保留至少2 cm）。切开皮肤、皮下组织并钝性分离，直至棘上韧带与棘突。切开患侧骨膜，在骨膜下游离椎旁肌，将剥离器尽可能紧贴骨面，剥离髂骨外面的肌肉，显露髂骨翼，暴露病变节段椎板（关节突外侧边缘以内），以椎板牵开器牵开椎旁肌以完全暴露病变节段椎板。半椎板切除：用椎板咬骨钳咬除患侧相应椎板，切取所需大小、形状的骨块、骨片或松质骨屑，或联合使用磨钻将患侧椎板磨除（直至棘突基底部）。咬除黄韧带，暴露硬脊膜，但需保留外侧小关节突。自体髂骨取骨植骨：取充足自体髂骨，打压嵌入病变节段椎板间植骨。术毕，将骨膜和肌肉起点确切对合，行间断缝合。术中止血：对照组为常规手术止血措施，纱布加压、电灼止血。观察组为将S-100可吸收止血绫（北京泰科斯曼科技发展有限公司生产，国械注准20163142397）蘸水1 s后立即取出揉捏成骨蜡状，涂抹封堵骨缝进行止血处理。之后逐层缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组不同止血处理后的临床效果，指标包括：术中出血量，下床活动时间，住院时间，术后并发症（血肿、感染、出血）[5-6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0医学统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；样本量小（5＞T≥1）时采用Yates 校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组均无因术中出血多而需输血的病例。观察组术中出血量、下床活动时间及住院时间均明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）组别 术中出血量（m l）下床活动时间（d）观察组（n=3 7） 1 2 0.3 3±2 0.6 9 7.1 4±2.0 5 7.5 6±1.8 2对照组（n=2 5） 2 7 5.2 6±2 2.7 1 1 2.3 9±2.6 4 2 6.4 0±4.1 8 t值 3 4.3 3 9 1 0.6 0 2 2 7.2 3 6 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 两组并发症发生率比较

两组均无术后感染、术后血肿的发生。观察组术后出血发生率为2.70%（1/37），对照组为12.0%（3/25），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（ χ2=2.137，P=0.144）。

3 讨论

骶、腰、胸及颈部的椎管内病变可压迫脊髓，使患者出现相应的括约肌功能、运动、感觉功能丧失等一系列症状。这部分患者均需行（部分）椎体切除减压后自体髂骨取骨植骨手术进行治疗。对术中、术后的出血，需采取紧急止血措施，以免输血量大、需紧急输血治疗，或术后发生渗液、组织粘连等并发症。

临床可用的止血辅助措施有许多种[7-9]。例如，使用明胶海绵或普通骨蜡止血，或纱布局部加压、纱布填塞止血。但通常采用的明胶海绵、普通骨蜡等对机体组织均属于异物。大量使用明胶海绵，可能造成术后切口无菌性浆液渗出。普通骨蜡可延迟术后骨的愈合。有研究报道术中采用氨甲环酸或复合大孔聚多糖对创面进行止血[10-11]。王罡等[12]探究在椎板切除术中应用聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）薄膜、生物蛋白胶止血。其结果显示，PLGA薄膜与生物蛋白胶对椎板切除术后硬膜外及神经根的粘连具有一定的预防作用。

已有的研究显示，术中使用可吸收止血绫水化成蜡状封堵止血，其效果较之常规止血措施效果要好[13-15]。本研究中观察组患者使用S-100可吸收止血绫水化成骨蜡状，封堵骨缝进行止血。结果显示，通过术中使用S-100可吸收止血绫、术后伤口加压24 ～48 h，观察组术中出血量明显少于对照组。笔者分析，S-100可吸收止血绫的组织相容性很好，其有适中的降解吸收速度。本研究观察组术中将S-100可吸收止血绫水化成骨蜡状，封堵骨缝进行止血，其可迅速与凝血酶结合而启动凝血系统、发挥其止血作用。且S-100可吸收止血绫具有促进表皮细胞生长的独特生物活性和功能。将其水化后的电离作用可促进多种生长因子释放，促进创面组织产生透明质酸。因此，术中应用S-100可吸收止血绫封堵骨缝止血的效果满意。本研究中两组均无因术中出血多而需输血的病例，说明术中应用S-100可吸收止血绫可有效减少松质骨出血，与常规术中止血方法一样有效，且S-100可吸收止血绫可促进组织的愈合，促进创面表皮细胞再生。因此，本研究中观察组患者术后的愈合更为理想，该组患者的住院时间缩短。

髂骨取骨术中容易损伤神经及血管。髂骨前部取骨时，有损伤股外侧皮神经及髂腹股沟神经的可能风险。髂骨后部取骨时，如解剖分离超髂后上棘外侧8 cm以上，则可能损伤臀上神经。部分患者在髂骨取骨术后会出现血肿，术后切口渗血、感染，这将导致手术失败，硬膜撕裂等[2-3]。本研究观察组患者术中应用S-100可吸收止血绫，其与机体的组织相容性很好，其降解产物可在2周左右被机体组织吸收利用；其无纤维化或异物反应、无组织病理学的改变，故使用后安全、可靠。使用S-100可吸收止血绫后，其可与创面紧密贴合，促进创面液体被吸收；其吸水后很快能形成凝胶，黏附于手术切口可发挥封闭、止血的作用；同时其可减轻组织机化程度，抑制成纤维细胞、减少纤维蛋白产生；其可为创面提供低氧微酸环境，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。因而使用S-100可吸收止血绫后能防止手术后组织粘连。另外，因S-100可吸收止血绫在局部组织的停留时间长于机体组织的纤维形成期，故应用后可填充死腔，减少术后的血肿生成。本研究中两组均无术后感染、术后血肿的发生，说明术中应用S-100可吸收止血绫是可靠、安全的。如上结果表明S-100可吸收止血绫是临床上预防髂骨取骨术创面出血的有效止血材料。本研究观察组患者能在术后更短时间内下床活动，说明术中应用S-100可吸收止血绫对机体组织几乎无不良的影响。

笔者根据临床实践经验，总结出如下几个需要在半椎板切除并自体髂骨植骨术中需注意的技术要点：其一，在术前使用X线片、B超等影像学手段对病变再一次进行定位，可以明确病灶位置及其边界；其二，在术中将硬脊膜切开、半椎板切除过程中及术毕，止血要彻底，并对硬脊膜严密缝合、术后在硬膜下置引流管。这些措施将有助于减少术后局部渗液、降低组织粘连发生率。

综上所述，在半椎板切除并自体髂骨植骨术中应用S-100可吸收止血绫化骨蜡封堵骨缝能有效止血。