超声定位导管尖端位置在乳腺癌根治术患者PICC置管中的应用研究＊

张瑞红

乳腺癌是威胁妇女生命健康的一种恶性肿瘤，乳腺癌根治术目前仍然是治疗乳腺癌的一线选择，但术后需要配合放化疗，以减少肿瘤复发可能性，提高患者生存质量[1]。经外周置入中心静脉导管（PICC）应用于化疗中十分方便，但要求导管尖端位置准确，以避免因导管异位带来的各种麻烦[2]。采用体表测量公式虽然可大致估算导管长度，但准确性成问题，具有一定的弊端，因此导管尖端定位方法研究非常重要，而在置管前，利用影像学手段作为辅助，可大大提高置管成功率，减少导管尖端异位的可能性[3-4]。本文研究超声定位导管尖端位置在乳腺癌根治术患者PICC置管中的应用效果，旨在探讨确定导管尖端位置的有效方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取定州市人民医院2019年10月-2021年3月收治的行乳腺癌根治术患者188例。纳入标准：首次进行PICC置管；行乳腺癌根治术后；长期化疗；经病理检查后确诊；均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；年龄≥18岁；自愿配合，无精神疾病。排除标准：严重凝血功能障碍；上肢手术史；静脉血栓形成；严重出血性疾病；血糖控制不佳；术后上肢、上腔存在静脉压迫综合征；术后存在动静脉瘘；术后存在肢体肿胀；PICC置管禁忌证。应用数字表随机法将其分成观察组和对照组，各94例。观察组年龄35 ～75岁，平均（58.7±4.9）岁；肿瘤位置：左乳46例，右乳48例。对照组年龄34 ～74岁，平均（58.5±5.0）岁；肿瘤位置：左乳44例，右乳50例。两组年龄、肿瘤位置、病理类型、化疗方案、分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1，有可比性。本研究经患者同意并签署知情同意书，并且经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料对比[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 观察组 给予超声定位导管尖端位置PICC置管，选择塞丁格穿刺套件，便携式彩色超声诊断仪，美国巴德公司的单腔4Fr的PICC导管（长度为60 cm），导管体外末端与可来福接头。患者仰卧，行上肢静脉超声检查，穿刺前绑缚止血带，穿刺时时首选肘关节的贵要静脉，其次可以选择肱静脉，但是要切忌避开肱动脉，标记选择好的穿刺点[5]。测量由穿刺点开始直至导管尖端部位的长度，在患者的手臂下方铺好无菌治疗巾，严格执行无菌操作。应用酒精清洁皮肤，应用有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）对穿刺部位进行消毒，在局部擦拭2 ～3遍。由内向外以围绕穿刺点进行消毒。将少许的无菌耦合剂置于超声探头上，采用无菌外套将超声探头包裹，穿刺前进行超声定位，定位血管的位置，选择20G穿刺针，适合的导针架，针尖以斜面向上的固定在导针架上。将穿刺血管的影像固定在屏幕中央，固定手臂的标记点，在实时超声引导下进行穿刺，回血后立刻固定穿刺针，将探头移开，将导丝由穿刺针中置入，待导丝置入后，降低进针的角度，推送导丝，直至体外的导丝10 ～15 cm，将止血带松开。应用2%利多卡因对穿刺点进行肌注局麻，采用手术刀片扩大穿刺部位的切口。沿着导丝将插管鞘置入，拧开锁扣，分离扩张器、插管鞘，将扩张器撤出，堵住鞘口。固定插管鞘，将导管沿着插管鞘置入，插入15 cm后停止，由超声对颈静脉探查，继续置入导管至预定的长度，超声探查导管尖端是否已经位于上腔静脉，位置准确后将插管鞘退出，将导丝撤出。保留体外导管约6 cm，将多余长度的导管剪断，与安装器连接，由无菌透明贴膜进行导管末端固定。

1.2.2 对照组 给予传统PICC置管，与观察组选择同型号的PICC导管，在肘部选择粗大静脉，首选为贵要静脉，次选为头静脉或是肘正中静脉，标记选好的穿刺点。测量需置入的导管长度，采用10%碘伏对穿刺部位进行消毒，穿刺前绑缚止血带，应用14G穿刺头进行穿刺，在见到回血后，将针芯撤出，松开止血带，在穿刺点的上方按住。固定插管鞘，将导管由插管鞘内缓慢置入。在置入导管15 cm时停止，让患者转头至置管侧，压迫患者颈静脉，继续置入导管，达到预定长度后，退出插管鞘，将导丝撤出。其他操作均与观察组一致。

1.3 观察指标及评价标准

（1）置管情况：观察两组一次性导管尖端到位成功率、最终导管尖端到位成功率，经由X线进行检查，确定导管尖端位于患者第二前肋骨，则可判断为导管尖端到位成功[6]。（2）并发症：比较两组置管化疗期间并发症情况，包括机械性静脉炎、局部组织坏死、药物渗漏、感染等[7]。（3）穿刺出血量：比较两组穿刺出血量，以穿刺部位覆盖的纱布作为评定标准，选择4 cm×4 cm的纱布（8层），大量为纱布完全被浸湿，需要更换纱布；少量为纱布体积被浸湿50%内[8-9]。（4）满意度：两组对PICC置入的满意度，选择自拟穿刺满意度调查问卷进行调查，选项包括非常满意、一般满意、不满意，由患者自行选择，计算总满意度，总满意度=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组置管情况比较

观察组一次性导管尖端到位成功率、最终导管尖端到位成功率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组置管情况比较[例（%）]

2.2 两组并发症比较

观察组10例感染患者中，有3例局部感染，3例血流感染，4例隧道感染；对照组21例感染患者中，有9例局部感染，5例血流感染，7例隧道感染。观察组并发症发生率为15.96%，明显低于对照组的44.68%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较

2.3 两组穿刺出血量比较

观察组穿刺部位少量出血率为98.94%，明显高于对照组的89.36%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组穿刺出血量比较[例（%）]

2.4 两组满意度比较

观察组对PICC置入的总满意度为98.94%，明显高于对照组的88.30%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组满意度比较

3 讨论

乳腺癌是一种治疗棘手的恶性肿瘤，目前缺乏特效治疗方法，符合手术指征的患者采用乳腺癌根治术配合术后放化疗是常用的治疗手段，可提高生存质量，延长患者生存期[10-13]。PICC技术自广泛应用以来，给化疗带来了诸多便利，是一种重要的医疗手段，而PICC尖端位置准确度要求较高，最佳位置在上腔静脉下段及上腔静脉、右心房连接处，如果出现尖端异位则可能会影响化疗的进行，甚至还出现药物渗出、静脉炎、心律失常、血栓等并发症，影响患者治疗，给患者带来额外的痛苦和治疗费用，甚至还可能导致严重后果，带来医疗纠纷及对患者身体造成严重伤害[14-15]。传统体表测量公式可用于PICC定位，估算长度，但仍然不够直观，通过体表仅能得到大概结果，对导管长度进行微调，通常如果使用体表测量公式，在置管完成后，仍然需要X线检查，以保证导管头端位置准确无误，以避免因导管位置异常导致的严重并发症，此举相当麻烦，护理人员工作量大，压力大，患者等待时间长，且过程中需要患者的密切配合，具有很多弊端，目前需要一种更为方便快捷且准确的方法，提高工作效率，节省医疗资源同时使患者获益[16]。

超声是医学常用的影像学检查手段，在超声问世以后，给无数患者带来了福音，并且随着超声技术的发展，其在医学领域的应用越来越广泛。超声检查具有方便快捷，成本低的优点，同时图像清晰，可满足大部分影像学需求，在PICC置管中也有较好的应用，在置管前，使用超声检查可准确地确定患者状况，超声影像清晰，提供的信息非常准确，可以使导管尖端准确地到达合适的位置，大大提高穿刺成功率，降低导管异位风险，本研究结果中显示，观察组一次性导管尖端到位成功率、最终导管尖端到位成功率均高于对照组（P＜0.05），证实了超声定位可为PICC置管整个流程保驾护航，可减轻针芯与血管的摩擦，并准确定位导管尖端位置，降低多次穿刺对血管组织的损伤，使患者免受二次穿刺的痛苦。且PICC置管过程中，利用超声定位，影像学引导，导管尖端位置较传统方法更为精准，有效地避免了许多如静脉炎、药物渗漏、感染等PICC相关并发症发生，本研究结果中显示，观察组10例感染患者中，有3例局部感染，3例血流感染，4例隧道感染，对照组21例感染患者中，有9例局部感染，5例血流感染，7例隧道感染。观察组并发症发生率为15.96%，明显低于对照组的44.68%（P＜0.05）。国内亦有对影像学检查应用于乳腺癌根治术患者经外周静脉置入中心静脉导管的应用，史玲玲等[17]利用胸片定位，用于乳腺癌根治术患者PICC置管中，收到了良好的效果，他们利用X线胸片定位，提高了置管成功率，降低了PICC置管长度调整率，证实了影像学手段可对PICC置管产生实质性帮助。PICC置管除了考虑置管准确率外，还需要考虑到患者的主观感受，本研究结果中显示，观察组穿刺部位少量出血率为98.94%，明显高于对照组的89.36%（P＜0.05）。观察组对PICC置入的总满意度为98.94%，明显高于对照组的88.30%（P＜0.05）。说明观察组患者出血量少，且总体对置管过程感到满意，说明了超声定位尖端位置使护理人员操作更加准确，减少了患者的痛苦。

综上所述，乳腺癌根治术后化疗需要PICC置管，而置管需要保证尖端位置准确，采用超声定位导管尖端位置可使操作更为准确，提高置管成功率，降低并发症发生率，提升患者主观感受，是一种优秀的定位方法。