跨理论模型运动康复训练对中青年冠心病住院患者的影响

张榕

冠心病（coronary heart disease）是冠状动脉在向心脏提供血液的过程中，因粥样硬化导致血管壁狭窄，严重时发生阻塞，致使心肌供血不足而产生缺氧、缺血，甚至坏死的心脏病[1-2]。治疗冠心病，除给以药物控制外，良好的日常生活管理也非常重要[3-5]。现代医学发现，合理的运动康复训练，能够增加患者冠脉侧支循环，改善心血管功能，缓解心肌缺血症状[6]。但研究显示，冠心病患者运动依从性并不高，如何增进其思想认识，促进其行为改变，是急需解决的业界难题[7]。跨理论模型（transtheoretical model of change，TTM）又被称为分阶段改变行为理论模型，是一种致力于健康行为改变的心理学研究方法，最早应用在改变吸烟、酗酒等危险健康行为方面，后逐渐在护理学领域得到广泛应用[8]。山东省公共卫生临床中心在中青年冠心病患者的运动康复训练中应用了TTM理论，获得了良好的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取抽样便利法选择2019年2月-2020年2月在本院心内科接受住院治疗的中青年冠心病患者156例为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 ～60岁；（2）符合美国心脏病学协会及美国心脏学会（ACC/AHA）发布的《稳定性冠心病诊治指南》中有关冠心病的诊断标准[9]；（3）具备日常生活自理能力；（4）纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ级；（5）同意配合本次研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或肝、肾、脑等其他重大脏器疾病；（2）认知障碍、精神障碍，无法沟通及理解研究内容；（3）合并关节炎、肌肉、神经系统疾病，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，无法适应运动训练。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各78例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组给以常规院内康复训练指导，讲解有关心脏康复训练的内容及意义，解释保持健康生活的重要性及必要性，指导患者及家属掌握常用的血压和心率自测方法，指导患者规律记录日常活动状况。在患者经过治疗干预后，病情逐步恢复稳定，可指导患者进行床旁行走、院内步行等活动，在患者运动耐受前提下，逐步增加运动量及运动难度。在康复运动时，嘱患者防止过度劳累，如出现心悸、胸闷、气促、头晕、眼花等不良反应时，应立即停止康复运动，或减少运动量。运动过程中应由家属全程监护，佩戴心电监护设备，密切留意心率变化，防止运动引起的心率变化过快。

观察组给以TTM康复训练，实施之前组建跨理论模式干预团队，团队由心内科主任及护士长担任组长，选取5名责任护士、2名主管医师、1名康复理疗师、1名心理咨询师作为组员，共同参与制定患者康复运动方案并实施康复计划。患者在基本院内康复训练指导的基础上，分层次实施TTM康复训练，内容如下：（1）前意向阶段。此阶段，患者对心脏康复的意识与意愿不强烈，可以运用TTM理论中的两种策略，意识唤起与生动解说，增强患者心脏康复意愿，主要措施包含鼓励患者说出患病以来的真实感受，表述其对于心脏康复及健康生活的认知现状，表达其担忧。以多媒体教材及定期讲座的形式，向患者进行冠心病二级防御的宣教，使患者了解到规律服药、合理饮食、适当运动对于心脏康复的重要性。详细回答患者疑问，帮助患者定位康复锻炼的问题所在，强调不进行康复锻炼会产生不良后果，增强其内在改变动机，唤醒其改变意愿。（2）意向阶段。此阶段，患者康复锻炼的意愿已增强，但尚存在一些阻挠因素，此时可借助TTM理论中的自我及环境再评价理论，改变其内部习惯及负面情绪因素。发放心脏康复手册，介绍康复锻炼的益处，搭建病友平台，定期邀请病友之间的沟通与交流，将长期锻炼的益处与维持阶段的病友进行分享，增强患者克服障碍的决心。（3）准备阶段。此阶段，患者已具备康复锻炼的先决条件，但是缺乏相关计划与指导。宜应用TTM理论中的两种策略：自我解放及社会解放，指导患者从意愿朝向实际行动转变。将适合于患者锻炼的项目分为有氧运动、肌力增强运动及柔韧性运动3种以供患者选择，有氧运动包含慢走、上下楼梯、太极拳等运动，肌力增强运动包含深蹲、弹力带训练等，柔韧性运动包括拉伸、瑜伽等，由责任护士与患者、患者家属共同制定康复运动计划，选择合适的运动项目。在开始运动前应有准备动作，避免突然运动造成肌肉拉伤；运动过程中应保持心率在合理范围，预防不良反应发生；运动过后需要有5 ～10 min的休息时间来放松身体。医护人员邀请家属共同参与患者的运动管理，训练家属测量血压、心率，讲解锻炼期间常见的心血管不良反应及应对措施，以更好的陪护，从行动上支持患者。（4）行动阶段。该阶段应用TTM理论中的策略：伙伴帮助、反作用理论、强化管理、刺激控制等，对患者进行康复锻炼管理。及时收集患者运动数据及家属反馈，与患者共同商议调整康复计划。详细记录患者运动时间、频率、项目及感受，多给予健康的心理暗示，远离负面心理暗示。举办每周1次的心血管病健康讲堂，分次介绍运动项目、运动量的掌握、不良反应的观察与处理等知识。（5）维持阶段。此阶段，患者康复运动习惯已养成，生活方式发生明显改变，应对患者取得的成绩表示肯定，鼓励患者试运用新的运动方式，嘱患者家属做好陪伴与监督，坚持进行心脏康复锻炼，防止行为的倒退。

1.3 观察指标及评价标准

以患者入组时为干预前，以3个月护理结束时为干预后，评测如下指标。（1）自我效能。采用德国心理学家拉尔夫于1981年制定的一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）对两组患者进行干预前后的自我效能评定，量表共10个项目，每个项目按照Likert 4级评分，最高分40分，得分越高，表示自我效能感越强，量表内部一致性Cronbach α系数为0.87[10]。（2）生活质量。采用中国心血管病人生活质量评定问卷（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）对患者生活质量进行评定，量表分体力（70分）、病情（26分）、医疗情况（6分）、一般生活功能（17分）、社会心理功能（26分）及工作状况（9分）6个维度，总分最高154分，得分越高，表示生活质量越好[11]。（3）运动依从性。干预后统计两组是否保持经常运动、每周运动频率及每次运动时间的情况，以此作为运动依从性评价指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组干预前后自我效能感评分对比

干预前，两组自我效能感评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组自我效能感评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后自我效能感评分对比[分，（±s）]

表2 两组干预前后自我效能感评分对比[分，（±s）]

组别 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=7 8） 2 4.2 8±4.1 3 3 0.6 8±2.1 5 -1 2.1 4 0 ＜0.0 0 1观察组（n=7 8） 2 5.1 5±4.2 6 3 5.2 8±2.0 3 -1 8.9 5 9 0.0 0 1 t值 0.3 1 0 -1 3.7 3 9 P值 0.7 3 3 ＜0.0 0 1

2.2 两组干预前后生活质量对比

干预前，两组生活质量的各个层面评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组体力、病情、一般生活功能、社会心理功能、一般生活功能、医疗情况、工作状况评分均高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组干预前后生活质量评分对比[分，（±s）]

表3 两组干预前后生活质量评分对比[分，（±s）]

时间 组别 体力 病情 医疗情况 一般生活功能 社会心理功能 工作状况干预前 观察组（n=78） 26.14±2.35 8.03±2.82 2.12±1.73 8.12±2.76 7.12±1.75 3.65±0.10对照组（n=78） 26.04±2.35 8.07±2.86 2.32±1.22 8.32±2.72 7.32±1.40 3.52±0.33 t值 0.791 0.565 0.532 0.583 0.431 0.435 P值 0.572 0.344 0.616 0.688 0.434 0.493干预后 观察组（n=78） 39.26±3.24 13.55±2.14 4.33±0.55 12.36±3.18 15.33±2.13 6.33±1.24对照组（n=78） 30.86±2.23 9.85±2.28 3.73±0.11 9.73±2.21 11.73±2.11 4.73±0.32 t值 2.876 3.723 9.448 3.322 4.987 11.034 P值 0.003 0.011 ＜0.001 0.003 0.001 ＜0.001

2.3 两组干预后运动依从性对比

干预后，观察组坚持运动比率高于对照组，每周运动频率多于对照组，每次运动时间长于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组干预后运动依从性对比（例）

3 讨论

3.1 TTM运动康复训练对中青年冠心病住院患者自我效能的影响

TTM模型是由美国心理学家Prochaska等在20世纪70年代研究创立的行为改变理论模型。TTM有4个重要因素：变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡。这4个重要因素贯穿于人们行为改变的整个过程。同时也包含3个维度的变化：变化阶段、变化过程和变化水平，其中变化阶段是该模型的核心组织结构[12]。TTM把行为改变过程分为5个行为变化阶段[13]。不同的层次的变化阶段反映了个体行为变化的意愿的强弱[14]。（1）前意向阶段：在未来6个月内没有采取行动的意愿，属于动机缺乏，不愿意接受临床治疗或不想参加健康促进项目。（2）意向阶段：准备在未来6个月内采取行动，在改变行为付出的代价和获得的利益之间权衡，产生了极度犹豫矛盾的心理。（3）准备阶段：准备在未来30 d内采取行动，已经做了一些准备工作的行为。（4）行动阶段：行为改变已经发生但少于6个月，且会在过去的6个月当中，在生活方式上有具体且显著的改变。（5）维持阶段：行为改变已经发生且超过6个月，已经在生活方式上有显著的转变，且正在努力防止故态重发，相信自己能够改变生活方式。该模型认为，行为的改变是渐进式、螺旋式的过程，有可能呈前进式发展，也可能出现倒退[15]。TTM模型最初被用在心理治疗领域中的不良行为修正及戒除成瘾嗜好中，后逐渐在医疗健康领域的疾病预防与健康行为改变中应用[16]。冠心病的发生受到不良生活方式的影响，因此，在该疾病康复期，帮助患者纠正不良行为习惯、健康行为方式较为重要。在个体行为改变过程中，自我效能可以帮助维持改变的效果和运动行为的长期依从性。本次研究的结果显示：两组干预后自我效能感评分均高于干预前，显示通过康复训练指导，患者治疗信心均显著提高，观察组自我效能感评分明显高于对照组（P＜0.05）。提示观察组采取的干预方式更为有效，这与孙丽丽等[8]的研究一致。TTM中，针对不同的行为改变阶段，应用不同的理论对策：如意识唤醒、自我再评价、强化管理、刺激控制等，帮助患者提升了行为改变的欲望，增加了心脏康复训练的知识和技巧，以积极的心理暗示提升了治疗信心，提高了患者对自我情绪的管理及对疾病的应对能力，因此提升了自我效能感。

3.2 TTM运动康复训练对中青年冠心病住院患者生活质量的影响

冠心病患者生活质量受到多方面因素的影响，疾病使得患者身体功能受限，部分患者不得不选择在家休养，远离工作，这使得其社会角色的适应能力下降；中青年患者在病发前是家庭的主要经济来源和支持者，病发后却变为被照顾者，角色的转变给患者心理带来巨大冲击，这不利于其心理健康[17]。毛婕等[18]研究中，对36例应用了TTM的认知行为干预，结果显示患者的遵医度及生活质量各层面均高于对照组。本次研究中，经过干预后，观察组生活质量评分中体力、病情、医疗情况、一般生活功能、社会心理功能及工作状况评分均明显高于对照组（P＜0.05），这提示了TTM的认知干预有助于改善患者心理状态，利于其躯体健康。此外，本次研究中年龄层集中在18 ～60岁的中青年人群，目前研究对象多选取中老年人群，这使得生活质量的研究结果呈现差异，如体力的恢复在老年患者中的改变并不明显。

3.3 TTM运动康复训练对中青年冠心病住院患者运动依从性的影响

冠心病的发生与不良的生活习惯密切相关，维持良好的健康生活方式，对于疾病的恢复十分有益[19]。本次研究干预后对运动频率、运动时间的统计显示，干预后观察组情况明显好于对照组（P＜0.05），这说明TTM对于改善患者运动依从性非常有效。TTM中分阶段改变行为的方法，有利于护理人员掌握患者各阶段知识水平，实施针对性的健康教育；分阶段的干预方式，制定了长远目标和短期计划，在完成目标时给予及时肯定；同时也激发了冠心病患者改变不健康行为的动机，同时家属的参与，也发挥其监督作用，更有利于患者坚持运动，保持依从性。

综上所述，跨理论模型运动康复训练应用在中青年冠心病住院患者中，对提高患者自我效能感，提升患者运动依从性具有显著意义，有助于改善患者生活质量，值得临床推广。