五位一体护理对肺癌胸外科手术患者的影响

胡丹

胸外科手术是用于治疗器质性疾病，如肺癌、食管癌等常见的大手术之一[1]。传统的开胸手术往往造成严重的创伤，导致手术患者的康复时间较长。外科手术创伤往往会引起器官（如心、肺）和内分泌系统的功能紊乱，进而导致心律失常、肺不张等并发症，严重威胁患者的预后甚至是生命[2]。目前，胸外科手术正在由传统开胸手术向微创手术转变。视频辅助技术成为胸外科手术发展的里程碑之一。电视胸腔镜手术（VATS）已经迅速成为几乎所有胸外科手术的主要选择[3]。特别是对于肺癌患者，接受VATS治疗的患者康复时间明显缩短[4]。然而，微创技术的快速康复效果仍不足以满足患者对当前医疗服务日益增长的需求。因此，在临床实践中如何促进胸外科手术患者的快速康复仍是一个值得关注的问题。加速康复外科（ERAS）是一个与围手术期管理相关的概念，旨在缩短住院时间，进一步降低患者的发病率和医疗费用。目前，ERAS已成为全球外科领域的热门话题之一[5]。ERAS结合先进的微创手术技术，在术前优化和应用循证临床措施，最大限度地减少并发症，促进术后恢复[6]。越来越多的证据表明，科学的围手术期护理，尤其是术前评估和优化，可以减轻手术带来的身心压力，促进功能恢复[7]。然而，在胸外科手术，特别是肺癌手术中，类似的报道仍然缺乏。因此，笔者基于ERAS的概念，设计了五位一体护理方案，探讨五位一体护理对肺癌胸外科手术患者的影响，以期为临床实践提供理论支持和数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年9月浠水县中医院收治的85例需要进行胸外科手术的肺癌患者。纳入标准：（1）符合肺癌诊断标准，根据胸部CT、病理活检和其他检查确诊为肺癌[8]；（2）年龄≥18岁；（3）无放疗、化疗或手术史。排除标准：（1）确诊为晚期肺癌；（2）全身疾病，合并炎症、手术不耐受；（3）严重认知障碍导致无法进行量表评估等精神疾病；（4）病历不全。以2020年1月本院开始实施五位一体护理方式为界限，将2019年6-12月的45例患者纳入对照组，2020年1-9月的40例患者纳入试验组。对照组男26例，女19例；年龄18 ～79岁，平均（60.8±8.5）岁；TNM肿瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期6例；病理分型：腺癌22例，鳞状细胞癌18例，腺鳞癌5例。试验组男22例，女18例；年龄18 ～79岁，平均（62.3±7.5）岁；TNM肿瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例；病理分型：腺癌18例，鳞状细胞癌16例，鳞腺癌6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者对研究知情同意并自愿签署知情同意书，研究经医院医学伦理委员会批准支持。

1.2 方法

对照组接受常规护理，包括健康教育、病情评估、围手术期生命体征监测、术后疼痛管理、饮食指导、日常生活护理、康复训练指导等。

试验组接受五位一体护理，具体内容如下，（1）组建护理工作小组：五位一体护理工作组由护士（包括1名护士长和5名专科护士）、主治医生、麻醉师、康复医生和患者家属组成。护士长负责统筹安排和落实护理工作，5名专科护士负责具体工作。医生负责患者的外科手术和术后治疗。此外，还应为患者和家属提供专业的疾病和手术解释，并要求他们配合护士处理紧急情况。麻醉师主要管理术中和术后镇痛过程中的麻醉。康复医师监督患者术后康复训练计划，向家属普及疾病相关知识、术后预防措施、患者饮食和培训计划。同时，家属也应积极与患者沟通，鼓励他们配合医疗工作，提高患者的依从性。（2）实施护理计划：在术前对患者年龄、吸烟指数、BMI、肺功能情况、营养情况、焦虑或抑郁情况、静脉血栓栓塞风险等情况进行评估。要求患者在术前6 h禁食，进行适当术前呼吸及运动训练。在术中及时补液维持渗透压平衡，关注体温、血压等情况，及时使用间歇加压装置减少压疮和静脉血栓栓塞的发生。术后护理中，术后4 h后根据患者术后恢复情况给予合适的食物进食。术后48 h内密切监测疼痛，及时与麻醉医师沟通调整镇痛方案，采取多模式镇痛方式。由康复医师为患者制定、指导并及时跟进个性化肺康复训练方案。用气雾剂防治肺部感染。鼓励患者尽早下床运动促进康复。及时对肠胃功能恢复情况及静脉栓塞风险进行评估。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组围手术期指标，包括肠鸣音恢复时间、首次下床时间、首次排便时间、拔管（胸腔引流管）时间及住院时间。（2）焦虑和抑郁：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定两组护理前后的焦虑和抑郁程度[9-10]。HAMA量表包括14个项目，最高分56分；HAMD量表包括17个项目，最高分58分。高分反映高度的焦虑或抑郁。（3）并发症：比较两组术后住院期间并发症，包括深静脉血栓、肺部感染及肺不张。（4）护理满意度：采用自制护理满意度调查问卷评价两组出院时护理满意度，满分为100分：非常满意（≥90分）、满意（≥75分且＜90分）、一般（≥60分且＜75分）、不满意（＜60分）。问卷的Cronbach’sα系数为0.855，效度为0.905，具有较好的信度和效度。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，定性资料以率（%）表示，采用字2检验，定量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

试验组拔管时间、首次下床时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 肠鸣音恢复时间（h） 首次下床时间（h） 首次排便时间（d） 拔管时间（d） 住院时间（d）试验组（n=40） 10.26±2.38 19.35±5.52 2.20±0.85 4.27±1.15 7.45±2.30对照组（n=45） 14.49±3.46 26.48±10.65 3.15±1.03 5.72±2.35 9.52±3.55 t值 6.625 3.936 4.656 3.674 3.224 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.2 两组焦虑和抑郁比较

护理前，两组HAMA、HAMD评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），护理后，两组HAMA、HAMD评分均较护理前明显降低（P＜0.001），试验组护理后HAMA、HAMD评分明显低于对照组（P＜0.001），见表 2。

表2 两组焦虑和抑郁比较[分，（±s）]

表2 两组焦虑和抑郁比较[分，（±s）]

*与本组护理前比较，P＜0.001。

HAMD评分组别 HAMA评分护理前 护理后 护理前 护理后试验组（n=40） 30.25±4.45 18.23±3.05* 28.35±3.68 15.48±2.28*对照组（n=45） 29.94±4.29 21.34±2.35* 28.05±3.88 19.22±2.40*t值 0.538 5.297 0.364 7.341 P值 0.592 ＜0.001 0.716 ＜0.001

2.3 两组并发症比较

试验组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组护理满意度比较

试验组护理总满意度高于对照组（P＜0.001），见表4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

护理是患者治疗过程中不可或缺的一部分，贯穿于患者从入院到出院的每一个环节。因此，科学、完整的护理管理是保证患者顺利治疗的关键。越来越多的研究表明，科学的护理模式在外科ERSA中起着至关重要的作用。此外，护理在患者的治疗体验中也起着重要作用[11]。

基于ERAS的概念，笔者研究开发了一个涉及医生、患者家属等的五位一体护理模式。五位一体是由护士主导的多学科护理管理，由护士、主治医生、康复医生、麻醉师和患者家属构成。本研究结果显示，接受五位一体护理的试验组患者拔管时间、首次下床时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间均早于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.01）。同时，试验组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），护理总满意度高于对照组（P＜0.001）。以上数据表明，五位一体护理有效促进了患者术后的快速康复。主要原因在于多学科合作、医患合作的优越性。众多报道表明，多学科合作在当前的医疗及护理中起着至关重要的作用[12-13]。笔者的研究还强调了患者家属的重要性。据报道，家人的鼓励和支持在疾病的治疗和康复中起着至关重要的作用[14]。因此，为了帮助家属了解疾病相关知识、术后注意事项、饮食和训练计划，对家属进行护理教育，以便在术后更好地照顾患者。家属与患者积极沟通的引导也有利于患者自信心的建立，进一步有效缓解不良情绪，提高手术患者的治疗依从性[15]。本研究显示，护理后，两组HAMA、HAMD评分均较护理前明显降低（P＜0.001）， 试 验 组 护 理 后 HAMA、HAMD评 分 均明显低于对照组（P＜0.001），与上述研究一致。

综上所述，笔者的研究表明，医患共同参与的五位一体护理可以有效促进肺癌患者胸外科手术后的快速康复，缩短住院时间，提高护理满意度。