小切口松解术联合中药治疗腕管综合征的效果

黄阿勇 庄智勇 蔡金表 梁建华 李杰辉

腕管综合征指的是因腕部骨折、外伤、扭伤、脱位、劳损等因素所致腕管内肌腱肿胀与腕横韧带增厚表现，随着淤血的机化作用导致组织逐步变性，或因腕骨的退行性增生改变，所造成的管腔内周径缩小，进而对正中神经形成压迫作用，为临床常见的周围神经卡压性疾病类型，主要临床表现为手指的麻木无力等[1-2]。腕管综合征的早期治疗往往以保守治疗为主，包括非甾体抗炎药、营养神经药口服治疗，并配合类固醇激素的局部注射或体外冲击波理疗等[3]。对于保守治疗收效不佳或中重度病情的患者，则推荐采取手术治疗，常用的手术方法有传统的腕管松解手术与小切口松解术等，其中小切口松解术以其微创、术后切口恢复美观、并发症少等优势在临床得以普遍推广[4]。中医将腕管综合征纳入“痹证”范畴内，在手术治疗同时予以行气活血、通经止痛治疗，或对增效有益。为此，本次研究回顾性分析了2015年1月-2019年12月泉州市正骨医院收治的134例腕管综合征患者的临床资料，对两种诊疗方案进行对比研究，进一步探究了小切口松解联合中药治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年1月-2019年12月本院收治的134例单侧腕管综合征患者的临床资料。纳入标准：均符合腕管综合征的诊断标准并经肌电图明确诊断。排除标准：合并心、脑、肾等严重器官病变或血液系统疾病；合并类风湿、骨肿瘤或结核病；存在急性创伤。依据诊疗方案的不同将其分为治疗组（n=40）与对照组（n=94）。其中对照组男9例，女85例；年龄29 ～70岁，平均（43.29±3.56）岁；病程3 d ～30年，平均（11.84±2.15）年。治疗组男4例，女36例；年龄30 ～68岁，平均（44.16±3.62）岁；病程5 d ～28年，平均（12.29±2.34）年。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者自愿参与研究并在知情同意书上签字确认，本研究经医院伦理委员会批准后执行。

1.2 方法

对照组采用小切口松解术治疗，方法如下：采取臂丛神经阻滞术或全身麻醉术予以麻醉，麻醉起效后，将患侧掌心朝向上方，并于手掌根部至腕横纹做一长1.5 ～2.0 cm的纵向切口，常规直视下依次切开皮肤、皮下组织，暴露屈肌支持带，应用拉钩将其提起，以暴露正中神经，应用小刀片或剪刀以纵行角度将位于环指中轴延长线正中神经尺侧水平的腕横韧带切开，其后注意对正中神经的卡压痕迹加以观察，如存在明显卡压情况，则进一步予以神经外膜松解，术毕止血、冲洗，并将创口缝合。术后嘱患者抬高患肢，以达到消肿目的，并给予患者营养神经等治疗，于术后5 d起，指导患者进行腕关节功能训练[5-6]。

治疗组采用小切口松解术联合中药治疗，其中小切口松解治疗方法同对照组，同时选择补阳还五汤口服治疗，药剂成分包括：赤芍8 g，川芎8 g，当归 10 g，地龙 8 g，黄芪 30 g，桃仁 8 g，红花 6 g，乳香5 g，没药5 g，甘草3 g，上述方剂药物加水500 ml煎煮，取汁250 ml，二次煎煮加250 ml水，取汁100 ml，两煎混合，早晚分服，1剂/d，连续服用2周。

1.3 观察指标及评价标准

观察并对比两组临床疗效、疼痛情况、手部功能改善情况及腕关节运动功能。（1）临床疗效：以治疗后3个月手部麻木或刺痛症状改善情况，手指的肌力及活动恢复情况作为判定疗效指标。其中症状消失、肌力恢复正常为治愈；症状消失，肌力基本恢复，活动或劳作不受影响为显效；较前改善，但仍有轻度麻木或刺痛症状，并伴有握持无力为好转；未达到上述标准为无效。总有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。（2）疼痛情况：采用VAS评分法对两组治疗前及治疗后10 d患处的疼痛情况加以评价，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分数越高，则为疼痛越明显。（3）手部功能：两组治疗前及治疗后30 d均采用Carroll手功能评分法评价手部功能，评价内容共包含33个项目，包括对手部抓握、捏与上肢协调功能的评价，每个项目根据完成情况用0 ～3分评价，总分0 ～99分，分数越高，手部功能越好[7]。（4）腕关节运动功能：比较两组治疗前及治疗后3个月腕关节运动功能，包括桡偏活动度、尺偏活动度、背伸活动度、掌屈活动度及总运动功能[即所测得各活动度数之和/正常各活动度数之和（170°）×100%]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组的治愈率为72.50%，总有效率为97.50%，均高于对照组的 48.94%、84.04%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组疼痛情况、手部功能比较

两组治疗前VAS、Carroll评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后10 d，治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05）；治疗后30 d，治疗组Carroll评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛情况、手部功能比较[分，（±s）]

表2 两组疼痛情况、手部功能比较[分，（±s）]

组别 VAS评分Carroll评分治疗前 治疗后10 d 治疗前 治疗后30 d治疗组（n=40）4.73±1.26 1.17±0.24 69.42±4.92 94.17±1.74对照组（n=94）4.85±1.21 2.09±0.35 70.84±5.07 90.82±1.53 t值 0.518 15.160 1.496 11.126 P值 0.604 ＜0.001 0.136 ＜0.001

2.3 两组腕关节运动功能比较

治疗前，两组尺偏、桡偏、背伸、掌屈活动度及总运动功能比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后3个月，治疗组尺偏、桡偏、背伸、掌屈活动度及总运动功能均大于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组腕关节运动功能比较（±s）

表3 两组腕关节运动功能比较（±s）

背伸活动度（°）组别 桡偏活动度（°） 尺偏活动度（°）治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月治疗组（n=40） 14.32±1.48 20.46±0.74 21.98±2.04 29.95±1.22 43.26±4.25 58.95±1.56对照组（n=94） 14.26±1.61 19.36±0.68 22.02±2.33 28.66±1.17 44.51±4.32 57.02±1.74 t值 0.202 8.345 0.094 5.767 1.540 6.054 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（续）

3 讨论

临床分析腕管综合征，腕部活动较多者容易发生此病，发病率逐年增加，对于这一疾病患者来说，若未能及时治疗，患者会发生手部功能损伤，具有不可逆性，这一疾病作为外周神经病变，是因为患者腕管内正中神经受到了压迫或者刺激而导致，发病后，患者存在典型临床表现，从组织生物学角度对其进行综合分析，这一疾病发病机制如下：由于患者存在腕部急慢性损伤，会增多患者腕管内局部组织炎性分泌物，减缓患者血液流速，导致患者代谢产物沉积，增生肌腱，管内组织病理性增生，增大患者正中神经压力，导致患者发生腕关节功能障碍及腕关节感觉异常。

相关文献报道，在正中神经损伤患者中常见腕管综合征患者，腕管综合征发病原因多种多样[12]。患者可发生静脉淤滞、腕管内容物水肿、手腕部反复用力及创伤致使腕管内正中神经受压等情况，可表现为患者桡侧3 ～4个手指疼痛及麻木，可向肘部放射，在清晨或者夜间较为明显，若情况严重，可发生拇指对掌、外展无力、对指及活动不灵活等，患病人群中常见中老年女性，45 ～54岁是发病的高峰期，女性发病率是男性的2 ～4倍，近年来，这一疾病发生率明显上升，患者困扰程度较大，因此，临床十分重视这一疾病有效治疗方案的研究。腕管结构包括9条肌腱及其滑膜结构、正中神经，因其伸缩性减退，增加腕管内压力，会导致患者发生神经内膜水肿，会影响患者轴索的轴浆运输速度，进一步发展下，会对患者神经束间质及神经外膜造成累及。由于缺氧，物质代谢障碍，逐渐破坏郎飞氏结结构及神经纤维髓鞘结构，导致髓鞘脱失，导致轴索变性。目前，给予腕管综合征患者实施西医治疗，可以在腕管内注射类固醇类药物，例如复方倍他米松、甲泼尼龙，或者将泼尼松龙等类固醇药物口服，可明显减轻患者屈肌腱滑膜鞘水肿，有效抑制无菌炎症，可促使患者腕管内压力明显减轻，也可以将甲钴胺口服，可大大提高患者髓鞘修复能力，可促使患者轴突运输功能增强及轴突再生，但是，患者口服泼尼松龙，依从性不高，全身副作用较多，不存在理想的远期治疗效果，口服甲钴胺，临床效果也不理想，因此，临床提出了中医中药方案，获益很大。

腕管综合征属于周围神经卡压综合征，在临床发病率较高，多种因素所致腕管容积减少或腕管内容物增加均可对正中神经形成压迫作用，导致疾病发生。患者的临床表现包括：夜间麻醒史、手指麻木、Tinel征阳性、Phalen征阳性等，除了临床症状外，神经电生理检查也是腕管综合征病情诊断与程度评估的可靠依据[8-9]。保守治疗一般适用于轻度腕管综合征患者，对于病情进展至中、重度的患者，单纯非手术治疗效果有限，且随着时间延长，可能延误治疗时机，不利于预后康复。因此对于中、重度腕管综合征患者而言，仍建议早期予以手术治疗。传统外科手术治疗在改善症状方面效果较为显著，但创伤较大，术后存在较高的复发风险。近年来，小切口松解疗法在腕管综合征的治疗中发挥了一定优势，该疗法兼具手术治疗及精准定位的优势，术中以最小的切口解除了腕管压力及正中神经的压迫，并具有神经松解作用，为神经恢复与手功能改善创造了有利条件[10]。临床实践证实，腕管综合征患者采用小切口腕管松解术治疗，可将患者腕管内疏松结缔组织及水肿屈肌腱滑膜直接切除，但是，其存在手术视野有限，不够清晰，不能彻底切除患者病变组织等不足之处。

腕管综合征归为中医学“痹证”范畴，其发病多因风寒侵袭、气血不和所致，由此引发腕部经络运行受阻及气血通行不畅，因此常见刺痛、麻木症状[11]。分析腕管综合征患者发病原因，是因为风寒湿热之邪侵入机体及卫阳不固，痹证日久，则筋肉失养、气血阻滞，可进一步导致手部肌肉萎缩，对屈伸等手功能活动造成影响。部分学者认为，气瘀血阻及机体脉络受阻，可导致腕关节疼痛及麻木，在筋脉关节失养情况下，患者可表现为手部酸楚，若情况严重，可导致患者发生手部活动障碍。基于此，为进一步提升治疗效果，本次研究在小切口松解术治疗腕管综合征基础上，进一步联合了补阳还五汤，研究结果显示：治疗组的治愈率为72.50%，总有效率为97.50%，均高于对照组的48.94%、84.04%（P＜0.05），结果提示小切口松解术联合中药治疗在减轻麻木症状与促进手部肌力恢复方面，具有良好效果。江海林等[12]学者在《腕管综合征诊治述要》中分析了小切口松解联合补阳还五汤治疗腕管综合征的效果，其中治愈率为71.42%，有效率为97.64%，与本次研究结论基本一致，分析其原因：补阳还五汤方剂重用了黄芪，具有补益元气功效，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药；当归可活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归起活血祛瘀效果；地龙具有通经活络作用，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药；复加乳香、没药起活血止痛疗效。补阳还五汤全方的配伍特点为：重用补气药并与少量活血药相伍，使气旺血行达治本目的，祛瘀通络以治标，标本兼顾；同时补气而不壅滞，活血又不伤正，合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

临床总结得出，利用小切口松解术联合中药治疗腕管综合征，高效可行，其中中药治疗，可以发挥调补阳气作用，患者阳气充足，全身气血、经络、肌肉骨骼均可受到良性调节，可以健脾益气，活血补血，还可以辛温通络，诸药合用，可以疏通经络、调和营卫及和血通络、活血通络等，患者气行血行，可以有效解除患者麻木症状。小切口松解术作为有效治疗手段，小范围切开、钝性分离是其最基本功能，在软组织松解减压过程中应用，效果显著，可将挛缩组织松解延长、减低张力、解除相对运动受限、降低腔隙内压，参照腕管综合征发病机制，应用小切口松解术正好适用。对于腕管综合征患者来说，采用小切口松解术联合中药治疗，有利于促进患者局部血液循环，可将患者滑膜组织中淤血有效消散，可促使患者水肿症状明显减轻，可以祛风通络及活血化瘀，这种办法秉持了中西医结合治疗理念，可促使患者临床症状良好改善。

本组试验得出：治疗后10 d，治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05），治疗后 30 d，治疗组 Carroll评分高于对照组（P＜0.05）；治疗后3个月，治疗组尺偏、桡偏、背伸、掌屈活动度及总运动功能均大于对照组（P＜0.05）。

综上所述，小切口松解术联合中药治疗腕管综合征对腕关节功能的改善效果更为显著，有效减轻了局部症状，促进了手功能的恢复。后续分析中，需要将样本选取数量适当增加，增加本组试验临床探讨意义。