细针吸取细胞块技术在涎腺腺样囊性癌诊断中的应用

王 苗，杨 艳，余小蒙

涏腺腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)属于涎腺上皮性恶性肿瘤，术前易漏、误诊。ACC是以腺上皮、肌上皮细胞双相分化，具有管状、腺样和实性结构为特点，病程缓慢但长期预后不佳的涎腺恶性肿瘤[1]。ACC术前诊断较难，术中冷冻病理检查难以确诊[2]。由于ACC易出现复发和转移，局部大块切除是根治ACC的主要原则。因此，术前确诊对手术方式的选择非常重要。本科室采用细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytology, FNA)检查并制作细胞块的方法，提高涎腺ACC的术前确诊率，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2012年6月～2021年7月间首都医科大学附属北京友谊医院病理科细胞室存档的术前接受FNA检查诊断为涎腺ACC的标本。45例ACC中男性20例，女性25例，男女比约为1 ∶1.3。年龄19～79岁，中位年龄51岁。20例位于颌下腺；12例位于腭部；8例位于腮腺；5例位于舌下腺。25例患者表现为无痛性肿块，20例患者有不明显的间歇性疼痛；肿物活动、边界清43例，肿瘤活动度差或固定者2例。肿瘤直径1～10 cm。

1.2 方法(1)细针穿刺：采用北京友谊医院改进的FNA检查中的标本采集技术。采用自主研制的持笔式穿刺器(10 mL针管及外径0.8 mm注射针)进行可触及肿块的样本采集，获取标本用于2～4张传统细胞涂片，若有足够的保留材料，进一步用于细胞蜡块的制作。(2)细胞蜡块制作及HE染色：采用蛋白乙醇凝固-甲醛固定法制作细胞蜡块及切片。FNA穿刺样本浸入95%乙醇中使其表层凝固30 s，置于10%中性福尔马林中固定1～2 h。脱水机中完成脱水、透明、浸蜡，完成石蜡包埋，制成4～5 μm厚的切片，行HE染色。(3)免疫组化：CD117、CK5/6、CK7、p63和Ki-67抗体购自福州迈新公司，免疫组化染色采用EnVision法。(4)诊断：FNA诊断与组织病理学诊断分别由两位经验丰富的专职细胞病理医师及组织病理医师完成。

2 结果

2.1 FNA检查镜下细胞形态学涂片显示，肿瘤细胞拥挤重叠，排列成大小不一的片状或团块状结构。肿瘤细胞大小一致，体积小，胞质少；核圆形、卵圆形，可见小核仁。细胞片周边可见散在的裸核肌上皮细胞。筛状型、管状型和实性型三种细胞排列方式也通常同时存在于同一病例中。45例(45/45，100.0%)具有筛状型肿瘤细胞团，其中央可见嗜伊红同质性均染小球形物质(图1A)。25例(25/45，55.6%)具有管状型结构，细胞及基质为分支管状结构排列(图1B)。仅在10例中发现实性型结构(10/45，22.2%)，表现为密集排列的非典型基底样细胞，几乎无基质(图1C)。25例术前仅用细胞涂片诊断为ACC或可疑ACC的病例，术后病理检查结果示2例为多形性腺瘤，23例与细胞学诊断一致，符合率达92.0%(23/25)。

图1 腺样囊性癌的细胞学特征：A.典型的基质球及基底样细胞；B.基质与细胞呈管状排列，具有清晰的边缘；C.基底样细胞中度非典型，呈三维立体排列，未见基质 图2 多形性腺瘤、腺样囊性癌及基底细胞腺瘤鉴别的细胞学特征：A.多形性腺瘤中软骨黏液样基质，具有模糊的边缘，其间夹杂有肌上皮细胞；B.腺样囊性癌中典型的基质球及基底样细胞，基质边界清楚；C.基底细胞腺瘤细胞呈不规则的分支条索状排列，可见同质性红染物质(箭头)

2.2 细胞蜡块切片及免疫组化诊断ACC的组织学表现分为筛状型、管状型和实性型三种亚型。细胞蜡块由于取材少，在诊断中并未进行详细分型。但是，基本的组织学形态可通过细胞蜡块HE染色分辨。20例患者术前应用细胞涂片和细胞蜡块HE及免疫组化染色确诊为ACC。患者术后病理诊断、免疫组化染色与细胞块结果相同，符合率为100%(20/20)。

2.3 鉴别诊断FNA检查中，基质是多形性腺瘤、基底细胞腺瘤与ACC相鉴别的最重要特征。多形性腺瘤的基质为纤维黏液样或软骨黏液样，具有模糊的边缘，其间夹杂有肌上皮细胞(图2A)。ACC的基质大部分是均质球体、圆柱体或分支小管透明样的黏液样物质，边界清晰，周围有基底样上皮细胞(图2B)。基底细胞腺瘤基质较少，肿瘤细胞呈实性小团片状或不规则的分支条索状排列，细胞团片周围可见同质性红染物质(图2C)。在一些疑难病例中应用细胞蜡块及免疫组化可以很好的鉴别。

3 讨论

FNA检查操作简单、安全、经济有效且准确。当肿块是感染性疾病时，可利用微生物培养或PCR检测等进一步明确诊断[3]。当判断肿瘤是良性、恶性、原发性或转移性时，可利用细胞蜡块的免疫组化染色进行判断[4]。据估计，应用FNA检查可以使多达1/3的涎腺肿块患者避免不必要的手术，节省大量资金的同时亦减轻了患者的负担[5]。但是，由于涎腺肿瘤不但种类繁多，而且不同肿瘤的细胞学形态特征有重复性，诊断时可能会有一些陷阱[6-8]。根据文献报道，FNA诊断涎腺肿瘤的准确率为81%～98%。本组结果(92%)与文献报道基本一致[6-8]。相对于术中快速冷冻病理切片的诊断，FNA不但有类似的诊断准确率，还具有重要的术前诊断优势。Seethala等[2]研究结果表明，与FNA相比，术中快速冷冻病理切片的优势可能在于评价切缘及评估非诊断性FNA病例。对于复发和伴远处转移的病例，FNA检查也是诊断的重要手段。

涎腺肿瘤FNA的诊断难度主要在于多形性腺瘤和ACC的鉴别[6]。因为这两种肿瘤的临床预后和治疗不同。在某些情况下，多形性腺瘤和ACC均可表现为明显的细胞形态变化和重叠。因此，细胞蜡块和免疫组化在辅助确诊ACC中具有重要的作用[6]。本组数据显示，多形性腺瘤具有较低的Ki-67增殖指数(<5%)，而ACC的Ki-67增殖指数达5%～10%[2]，甚至在20%以上。并且，MYB蛋白在涎腺ACC中高表达，在涎腺非ACC良、恶性肿瘤中表达较低，提示MYB蛋白表达对涎腺ACC的诊断具有价值[9]。

本实验结果显示，FNA操作简单、安全、经济有效、快速、准确，对涎腺肿物的诊断具有重要作用。细针穿刺并采用细胞蜡块制作技术，能有效提高腺样囊性癌的术前诊断准确率。