原发性肺内神经鞘瘤2例临床病理特征分析

冯润林，陶燕萍

神经鞘瘤是一种具有包膜的良性周围神经鞘膜肿瘤，由排列有序、交替分布的富于细胞性束状区和疏松黏液性网状区组成，瘤细胞在免疫表型上显示施万细胞分化，好发于头颈部和四肢曲侧面，最常受累于颈神经、迷走神经、腓神经及尺神经，发生于肺内者十分罕见，1953年由Lane等[1]首次报道，其仅占肺内肿瘤的0.2%[2]。本文现报道2例原发性肺内神经鞘瘤，探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料例1男性，40岁，体检发现肺部阴影3天。外院胸部X线检查示左肺上部阴影，直径约1.8 cm。昆明医科大学第二附属医院的CT检查示左肺上叶近肺门处见实性结节，大小2.3 cm×1.9 cm，边界光滑清楚，增强扫描呈中度强化(图1)，邻近肺动脉推移，诊断为“低度恶性可能”，随行左肺上叶切除术并送病理检查。例2女性，63岁，发现肺张力性病变8天。8天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳痰，头晕。半个月前因高血压病入住外院，胸部CT检查示右肺下叶基底段混合磨玻璃结节性质待查。术中见肿瘤位于左肺下叶，大小1.8 cm×1.0 cm，边界清楚，随行肺楔形切除术并送病理检查。

图1 A.CT平扫示肿瘤在纵隔窗上呈低密度规则结节影；B.CT平扫示肿瘤在肺窗上表现为实性结节

1.2 免疫组化2例标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫组化染色采用SP法。一抗包括S-100、SOX10、vimentin、CD56、BCL-2、TTF-1、desmin、SMA、p63、Napsin A、CK5/6、GFAP、CKpan、EMA、STAT6、Ki-67，均购自福州迈新公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，常规设置阴、阳性对照，由两位经验丰富的病理医师采用双盲法阅片。

2 结果

2.1 眼观例1：灰红、灰褐色肺上叶组织一块，大小21 cm×9 cm×4 cm，沿该组织最大面切开内见一大小2.2 cm×2 cm×1.5 cm带包膜的球形肿块，表面光滑，与周围肺组织分界清楚，切开切面呈浅黄色，半透明，似有光泽，质实。例2：灰红色肺组织一块，大小6 cm×4.5 cm×2.5 cm，切开内见一大小2 cm×1.5 cm灰褐色实性结节，表面光滑，分界清楚，结节切开呈灰白、灰黄色，质实。

2.2 镜检2例肿瘤镜下周界清楚，周围可见完整的纤维性包膜(图2)，其内瘤细胞由稀疏区和密集区交替排列，少部分区域可见栅栏状结构，大部分区域瘤细胞呈洋葱皮样或漩涡状结构排列(图3)，可见Verocay小体结构，瘤细胞由短束状排列的施万细胞组成，细胞核呈梭形，一端尖细，胞质丰富，胞界不清，部分瘤细胞伴轻度异型性，但核仁不明显，无核分裂象，间质疏松伴大量黏液形成。

图2 肿瘤与周围组织分界清楚，可见完整的纤维性包膜(黑色箭头为肿瘤成分，红色箭头为正常的支气管黏膜，之间为纤维性包膜) 图3 瘤细胞呈洋葱皮样或漩涡状结构排列，可见Verocay小体结构 图4 瘤细胞S-100蛋白呈胞质弥漫阳性，SP法 图5 瘤细胞CD56蛋白呈胞膜弥漫阳性，SP法

2.3 免疫表型瘤细胞S-100(图4)、SOX10、vimentin、CD56(图5)、BCL-2和TTF-1均阳性，desmin、SMA、p63、Napsin A、CK5/6、GFAP、CKpan、EMA和STAT6均阴性，Ki-67增殖指数为3%～5%。

2.4 病理诊断(1)(左肺上叶结节)神经鞘瘤，肿瘤最大径为2.2 cm，支气管周围7枚淋巴结呈反应性增生，支气管断端及血管断端均未见病变累及。(2)(左肺下叶)神经鞘瘤，肿瘤最大径为1.8 cm，支气管断端及血管断端均未见病变累及。

2.5 随访2例患者术后分别随访5个月和13个月，截至2021年11月，2例患者均未见肿瘤转移或复发。

3 讨论

神经鞘瘤又称施万瘤，是一种相对少见的神经源性肿瘤，约占原发性神经源性肿瘤的第2位。该肿瘤发生于肺内者非常罕见，检索2010～2022年国内外报道的文献[3-12]，结合本组2例，现总结其临床及病理特点。

3.1 临床特征原发性肺内神经鞘瘤可发于任何年龄，年龄20～69岁，平均47岁，男性多见，男女之比为1.4 ∶1，以中青年较为多见，肿瘤直径为2.0～8.5 cm。临床症状主要与肿瘤大小、位置及阻塞程度有关。肺内神经鞘瘤CT表现为圆形或类圆形肿块，边界清楚，密度均匀或不均匀，多数可见包膜[11]，CT平扫一般呈等低密度影，增强呈轻度或中度不均匀强化[13]，本组2例与文献报道一致。

3.2 病理特征镜下见肿瘤具有完整的包膜，与周围正常结构分界清晰，组织学上含有经典型神经鞘瘤结构，即Antoni A区和Antoni B区两种结构，Antoni A区多由紧密排列的梭形细胞构成，细胞呈束状排列，有时可见核内假包涵体，胞质界限不清，核仁不明显，核分裂象无或偶见，常见栅栏状排列结构，有时细胞呈洋葱皮样排列，并可见Verocay小体。Antoni B区的细胞呈不规则排列，且细胞成分较少，间质常为疏松样基质，常可见大小不等的微囊结构及大而不规则的厚壁血管腔，少数间质内可见大量黏液，类似神经黏液瘤或其他黏液性软组织肿瘤。

免疫表型：瘤细胞主要表达S-100和SOX10，部分表达vimentin、CD57、PGP9.5及GFAP；在肿瘤边缘近包膜处、血管周围及退变的纤维母细胞表达CD34，但富于细胞区不表达CD34，CD68偶尔可呈局灶表达，CK、NF和桥粒素一般不表达[8]。本组2例肺内神经鞘瘤的免疫表型，与文献报道一致。

3.3 鉴别诊断(1)神经纤维瘤：肿瘤一般无包膜，呈黏液状，边界不清，瘤细胞由施万细胞、神经束膜细胞、纤维母细胞和移行细胞构成，缺乏栅栏状排列结构及Verocay小体，间质较神经鞘瘤更易出现黏液，免疫组化标记S-100表达定位于细胞核。(2)炎性肌纤维母细胞瘤：该肿瘤好发青少年及儿童，瘤细胞由梭形细胞构成，间质常伴淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞，免疫组化标记瘤细胞表达SMA、MSA、desmin及vimentin。(3)孤立性纤维性肿瘤：该肿瘤边界清楚，由交替性分布的细胞丰富区和细胞疏松区构成，但细胞更加纤细，呈血管外皮瘤样特点，且免疫组化表达BCL-2、CD99、CD34及STAT6，不表达S-100。

目前，手术切除是原发性肺内神经鞘瘤最有效的治疗方法。最新研究指出内窥镜切除肿瘤辅助局部冷冻疗法可减少复发风险[14]。但内镜下切除后肿瘤也可复发，对于肺内神经鞘瘤的患者术后均需进行长期随访。

综上所述，原发性肺内神经鞘瘤是一种罕见的肺良性肿瘤，确诊需依赖病理检查和免疫表型，术前影像学检查可为手术方案提供有效帮助，为患者把握最佳的手术时机。