加味金匮肾气丸对糖尿病肾病(脾肾阳虚型)患者RBP4、GSK-3β、TGF-β1、NAG及肾功能的影响

吴小翠 程亚伟 张永杰 丁一 陈磊 武素 邱晓堂

(海南省中医院 1内分泌科，海南 海口 570203；2治未病中心；3国医堂)

糖尿病肾病是一种以微血管病变为主要特点，以蛋白尿、浮肿为主要表现的肾脏疾病，好发于10年以上的糖尿病患者。研究表明，糖尿病患者中约20%患者可发展为糖尿病肾病，长期存在蛋白尿可对患者的肾功能造成进行性损伤，疾病晚期可引起肾衰竭，增加患者死亡率〔1〕。糖尿病肾病患者早期会出现肾小球肥大，随着病情发展毛细血管基底膜逐渐增厚，最终导致肾小球硬化〔2〕。治疗方面，控制蛋白尿是临床治疗的重点，缬沙坦应用具有重要意义，可有效减少蛋白尿，但单用时效果有限〔3〕。中医认为糖尿病患者因阴虚日久累及肾阳，加之苦寒药物应用亦可损伤阳气，最终形成脾肾阳虚证。金匮肾气丸源于张仲景的《金匮要略》，具有温肾助阳、补益精血功效，是中医治疗肾阳虚证的有效方药〔4〕。本研究探讨加味金匮肾气丸在早期糖尿病肾病(脾肾阳虚型)治疗中的价值，观察其对纤维化、炎性指标、肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年3月至2020年3月脾肾阳虚型糖尿病肾病患者96例，进行随机分组，本研究经医学伦理会审核。对照组48例，男26例，女22例，年龄45～72岁，平均(53.78±4.61)岁，体重56～91 kg，平均(73.05±5.87)kg。糖尿病病程8～19年，平均(14.05±2.15)年。合并肾病病程2～42个月，平均(14.95±2.64)个月。合并疾病：冠心病17例，高脂血症27例，甲状腺功能减退症5例；观察组48例，男27例，女21例，年龄46～73岁，平均(53.39±4.41)岁，体重53～90 kg，平均(72.62±5.64)kg。糖尿病病程9～19年，平均(14.62±2.41)年。合并肾病病程1～39个月，平均(15.47±2.84)个月。合并疾病：冠心病19例，高脂血症25例，甲状腺功能减退症4例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2诊断标准〔5〕患者多有10年以上2型糖尿病病史，辅助检查提示肾功能异常，24 h尿蛋白、肌酐升高，6个月内患者尿白蛋白排泄率检查连续2次>20 μg/min。脾肾阳虚证〔6〕：主症：乏力明显，浮肿；次症：①食欲降低；②腰膝酸软，舌淡胖，脉沉细。

1.3纳入标准 ①符合诊断标准；②患者年龄40～75岁，且签署受试研究知情同意书者；③中医证型脾肾阳虚型；④既往未接受过糖尿病肾病相关治疗者；⑤1个月内未接受其他临床研究者。

1.4排除标准 ①受试药物过敏；②合并慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎等肾脏疾病者；③需要血液透析维持治疗者；④患有严重精神疾病者；⑤孕妇及哺乳期患者。

1.5治疗方法 对照组：采用常规西医治疗，缬沙坦胶囊(北京诺华制药，80 mg/粒，国药准字H20040217)80 mg，1次/d，口服。应用胰岛素制剂降血糖，根据血糖水平及时调整胰岛素制剂剂量，必要时改变剂型。观察组：在对照组基础上联合加味金匮肾气丸，组成：附片10 g，肉桂10 g，熟地黄15 g，淮山30 g，泽泻15 g，山茱萸10 g，怀牛膝15 g，枸杞20 g，丹参10 g，炙黄芪15 g，金樱子15 g，菟丝子15 g，炙甘草3 g。乏力明显者加人参10 g；食欲降低加砂仁6 g；畏寒肢冷可加大附子剂量至15 g；大便溏薄加茯苓15 g。取汁300 ml，每日1剂，分2次服用，两组均连续治疗12 w。

1.6观察指标 (1)比较两组治疗前后血清视黄醇结合蛋白(RBP)4、白细胞介素(IL)-6水平，清晨空腹采集3 ml肘静脉血，离心半径10 cm，离心速度维持在3 500 r/min，离心10 min，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，试剂盒由上海酶联生物公司提供；(2)比较两组治疗前后血清转化生长因子(TGF)-β1、超氧化物歧化酶(SOD)、糖原合酶激酶(GSK)-3β改善情况，采用ELISA测定，检测试剂盒由南京建成公司提供，离心半径8 cm，离心速度维持在3 000 r/min；(3)比较两组治疗前后尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)改善情况，嘱患者留取清晨中段尿，采用比色法检测；(4)比较两组治疗前后肾功能指标尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白、肌酐(Scr)改善情况，全自动生化分析仪(贝克曼库尔特 AU5800型)测定。24 h尿蛋白正常值：≤150 mg/24 h；(5)比较两组治疗前后症状积分改善情况，包括主要症状总积分及次要症状总积分〔6〕。食欲降低、乏力、浮肿、腰膝酸软程度根据症状分为轻度、中度、重度，次要症状分别用1、2、3表示，主要症状依据轻中重分别用2、4、6表示；(6)比较两组不良反应发生情况。

1.7临床疗效〔6〕显效：治疗后总症状积分(包括主要及次要症状)降幅≥75%，尿白蛋白排泄率(UAER)降幅≥50%；有效：治疗后患者总症状积分降幅≥30%且<75%，UAER降幅≥10%且<50%；无效：治疗后患者总症状积分及UAER未改善。

1.8统计学方法 采用SPSS23.0软件进行双侧检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组RBP4、IL-6、尿NAG比较 由表1可见，治疗后两组RBP4、IL-6、尿NAG均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组RBP4、IL-6、尿 NAG显著低于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后RBP4、IL-6、尿 NAG比较

2.2两组TGF-β1、SOD、GSK-3β比较 由表2可见，治疗后两组TGF-β1、GSK-3β降低，SOD升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组TGF-β1、GSK-3β显著低于对照组，SOD显著高于对照组(P<0.05)。

2.3两组肾功能比较 由表3可见，治疗后两组24 h尿蛋白、BUN、Scr均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组24 h尿蛋白、BUN、Scr水平显著低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后TGF-β1、SOD、GSK-3β比较

表3 两组治疗前后肾功能比较

2.4两组治疗前后症状总积分比较 由表4可见，治疗后两组总症状积分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组总症状积分显著低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后症状总积分比较(分，

2.5两组临床疗效比较 观察组总有效率(91.67%，显效27例，有效17例，无效4例)高于对照组(70.83%，显效19例，有效15例，无效14例)，差异有统计学意义(χ2=6.838，P=0.009)。

2.6两组不良反应比较 观察组不良反应总发生率(18.75%，肝功能异常1例，头痛3例，恶心3例，咳嗽2例)与对照组(16.67%，头痛2例，恶心4例，咳嗽2例)差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着经济快速发展，糖尿病发生率不断升高，预计到2030年糖尿病肾病患者则可升至1亿，而早期发现对于控制病情具有重要意义〔7〕。糖尿病肾病病机复杂，目前认为患者发病是因为长期处于高血糖状态，同时还受细胞自噬、细胞因子等其他因素影响，共同导致发病〔8〕。

纤维化是促使肾小球硬化发生的重要因素，参与糖尿病肾病发生及发展，TGF-β1是一种多效性细胞因子，参与纤维化进程，还是导致纤维化的原因之一〔9〕，经检测发现本病患者肾脏会大量分泌TGF-β1，导致肾间质中细胞外基质代谢障碍，导致肾脏ECM沉积。李承德等〔10〕发现高血糖状态是形成纤维化的重要因素，动物研究时发现大鼠处于高糖环境48 h内纤维化进程快速进展，肾小管上皮细胞中TGF-β1表达活化。尿NAG主要分布于近肾小管上皮细胞的大分子溶酶体，生理情况下NAG可被肾小球滤过膜阻挡，因此正常情况下尿液中NAG含量极低〔11〕。当肾小管上皮细胞因受到多种因素而变性、损伤、坏死时NAG可被大量释放至尿液，因此尿NAG对于肾功能评估具有重要意义〔12〕。研究表明，较肌酐、尿素氮等常规肾功能指标而言，尿NAG对于早期肾损伤具有更高的敏感性〔13〕。研究表明，RBP4有助于鉴别肾小球或肾小管损伤，是糖尿病肾病早期诊断的较敏感指标，同时对于糖尿病眼底病变诊断有积极意义〔14〕。本研究结果显示，观察组治疗后血清TGF-β1、NAG显著低于对照组。

糖尿病患者机体存在炎症反应，而此在糖尿病肾病患者中表现更为明显，IL-6由Th2细胞分泌，可激活小胶质细胞、巨噬细胞功能，促使IL-8等促炎性因子水平分泌，从而加重炎症反应〔15〕。同时，IL-6还可激活静止状态的T细胞，促使活化的T细胞发展为终末分化，加重免疫损伤。赵雪杉等〔16〕行动物研究发现糖尿病肾病大鼠血液中IL-6水平明显提高，并认为IL-6直接参与了糖尿病肾病病情进展，是蛋白尿形成的重要因素。GSK-3β参与葡萄糖代谢，是糖代谢中的关键酶，研究表明GSK-3β还参与调控肾集合管主细胞及肾小管、肾小球上皮细胞的生长增殖，在肾小球硬化过程中发挥着重要作用〔17〕。另有研究表明，GSK-3β不但参与胰岛素信号转导及机体内糖原合成，还是调控肾脏炎性损伤及核因子(NF)-κB通路激活的关键因子，有学者在动物造模时发现通过抑制GSK-3β活性有助于改善大鼠病情〔18〕。受到炎症反应影响，血管内皮功能受损，引发高凝状态甚至微血管血栓形成，从而使相应供血区组织缺血缺氧，自由基大量生成〔19〕。SOD是机体内重要的抗氧化因子，国内较早时期已证实SOD与人体衰老关系密切，目前认为SOD水平降低时抗氧化能力降低，而大量堆积的自由基又可对患者肾小球、神经组织等造成直接损伤，促使并发症发生〔20，21〕。

中医认为阴虚燥热是糖尿病发病的关键，但糖尿病肾病患者多由10年以上病程，糖尿病早期阴虚明显，因而表现为多饮、口干。糖尿病依据病情发展可分为上消、中消、下消，中消及下消时正虚的矛盾更加明显，累及脏腑为脾肾为主。阴阳互根互用，随着病情发展阴液亏虚日久可损伤阳气，形成肾阳虚证。肾为水火之宅，肾阳虚则五脏阳气不足，脾为后天之本，脾胃损伤则气血生化不足，无以濡养全身脏器，加之患者既往长期阴液亏虚，久用苦寒之品可进一步损伤脾胃，从而形成脾阳虚。脾属土，肾主水，脾虚则水失制约，肾虚则膀胱气化不利，水液代谢失调，从而形成浮肿。脾肾阳虚则固摄不利，故见蛋白尿，因此治疗当以温补脾肾为法，辨证论治，不可盲目应用滋阴清热而犯“虚虚实实”之过，从而使病情更加缠绵难遇。

本文采用加味金匮肾气丸取得较好疗效，方中制附片回阳救逆，温三焦阳气，为全方君药；肉桂温肾助阳，加强附子温阳功效；山茱萸、熟地黄滋补肝肾，补益精血，与温阳之品合用则阳气化生有源；淮山补益脾肾，止泻；黄芪健脾益气，固表，利水消肿，促进脾胃功能修复；丹皮凉血散瘀，消肿；枸杞滋补肝肾、明目；金樱子、菟丝子温肾助阳，收敛固摄，促进精微物质重吸收，上述药物合为臣药；怀牛膝补益肝肾，利尿消肿；阳虚则寒凝，血行不畅，瘀血内生；泽泻利水消肿，且可避免附子、肉桂过于温燥；炙甘草益气健脾，调和诸药。

加味金匮肾气丸作用机制复杂，主要包括以下方面内容〔21～25〕：(1)其可降低IL-6水平，抑制炎症渗出，并具有较强的抗纤维化功效，延缓病情发展；(2)其具有抗氧化功效，并可调节葡萄糖代谢。综上，对于脾肾阳虚型糖尿病肾病患者而言联合加味金匮肾气丸具有重要意义，可为临床医师在本病中西医结合治疗方面提供新的治疗措施。