负压封闭引流术对重度糖尿病足患者胫骨横向骨搬移术后炎症指标及创面愈合的影响

马翠 花奇凯 何晓红 徐筱清 黄燕凤 黄山 张秋 钟鑫 戴霞

(广西医科大学 1第二附属医院，广西 南宁 530007;2第一附属医院)

糖尿病足(DF)是糖尿病患者晚期最常见和最严重的并发症之一，具有发病率、截肢率及致残率高的特征〔1〕。DF常见的治疗方法有基础治疗(DF患者自我管理、血糖控制)、常规治疗(清创术、血管重建、高压氧治疗、干细胞移植)等多种方式，然而治疗效果并不满意〔2〕。尤其是Wagner分级≥3级及以上的重度DF患者，以上治疗的效果更不满意。

近年来，胫骨横向骨搬移术治疗重度DF能有效改善患者神经及血管问题〔3〕。胫骨横向骨搬移术治疗重度DF，其愈合时间为3～12个月，平均愈合时间为5～6个月，1年内的复发率为4.5%～7.7%〔4〕。但该技术治疗重度DF患者创面愈合时间仍较长，手术后DF患者仍需要花费较长时间在创面护理上，这极大地影响DF患者的生活质量，加重DF患者及其家庭的经济负担。研究报道负压封闭引流术(VSD)是一种耐受性好、禁忌证少、并发症少的治疗方法，在DF治疗中得到广泛应用〔5〕。有研究报道，与传统的其他方法相比，VSD可以更大程度地缩小DF患者的创面，加速创面的愈合〔5，6〕。但对DF患者神经、血管根本性问题的治疗仍得不到有效改善。本研究探讨VSD对DF患者胫骨横向骨搬移术后的炎症指标及创面愈合的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年1月至2019年2月于广西医科大学第一附属医院骨关节外科住院治疗的56例行胫骨横向骨搬移术的重度DF患者，将行单一的胫骨横向骨搬移术归为搬移组(27例)，行胫骨横向骨搬移术联合VSD的归为搬移+VSD组(29例)。纳入标准：①DF的诊断按国际糖尿病足工作组(IDFWG)诊断标准定义为因糖尿病患者神经和血管病变造成的足部溃疡、感染和组织破坏〔7〕；②Wagner分级3～5级的患者〔8〕，即：足部溃疡较深，伴有脓肿或出现骨髓炎及存在神经病变甚至达到全足坏疽的临床症状；③首次行骨搬移术患者；④手术前血糖保持稳定(空腹<7.8 mmol/L、餐后2 h<10 mmol/L)；⑤VSD手术适应证符合2019年负压治疗创面国际共识指南的标准〔9〕；⑥手术前所有研究对象或其家属均已签署手术知情同意书。排除标准：①非DF实施骨搬移手术的患者；②下肢血管堵塞>90%；③小腿拟行骨搬移的部位合并软组织感染或肿瘤，不宜施行手术者；④存在心脑血管疾病发生的高危人群，即在过去3个月内有突发脑梗死、心肌梗死或心力衰竭的病史；⑤存在精神问题不能进行外固定架调节者或不配合手术者；⑥ 干性坏疽或渗液<10 ml〔10〕。对56例患者进行12个月随访，随访期间，3例患者失访，失访率为5.36%，最终有效分析53例患者。其中搬移组25例，搬移+VSD组28例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1资料收集 (1)一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、糖尿病病程、文化程度、居住地、民族、吸烟史、饮酒史、身高、体重、合并疾病、心血管病家族史及联系方式，并计算体重指数(BMI)=〔体重(kg)/身高(m2)〕。(2) 炎症指标：于患者术前(入院后第2天)以及术后1个月返院复查时收集影响DF伤口愈合的炎症指标，具体包括：白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEU)、血细胞比容(ESR)、 降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、CD4/CD8。

1.2.2手术方案 (1)骨搬移组：手术方案与镇普祥〔4〕等一致；(2)搬移+VSD组搬移术同搬移组，足部溃疡创面进行清创后安置负压引流装置。具体步骤如下：①使用泡沫敷料覆盖或填充足部创面处；②放置好引流管道，采用三通接头连接好管道；③采用半透明膜对敷料进行封闭；④返回病房时连接医院中心负压引流装置，负压设置为125～150 mmHg，并连接好引流瓶及采用0.9% 500 ml生理盐水进行冲洗。

1.2.3术后护理 搬移组术后进行常规的伤口换药、控制血糖及抗感染治疗；搬移+VSD组除此以外定期观察引流管是否通畅，有无受到挤压，确保贴膜无漏气、漏液及卷边，密切观察引流液的颜色及量。3～5 d后当引流液量少色清时返回手术室拆除。

1.2.4出院后随访 与患者保持紧密的联系。于患者出院前，添加患者微信，指导患者每次换药前后均拍照上传创面图片，创面愈合情况由主管医生进行评估。此外，每个月进行电话随访，了解患者手术后疼痛、饮食、血糖控制情况，以及创面愈合情况。

1.3评价指标 分别于术前、术后1个月收集患者WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP、CD4/CD8指标变化情况及术后电话随访患者12个月创面愈合时间。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1术前DF分级及创面部位比较 两组间Wagner分级及创面部位差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组创面情况比较〔n(%)〕

2.3两组间术前、术后1个月炎症指标情况比较 与术前比较，术后1个月搬移组与搬移+VSD组WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP均显著降低(P<0.05)，而CD4/CD8的比值显著升高(P<0.05)。见表3。将术前各指标作为协变量进行单因素协方差分析，结果显示，搬移+VSD组WBC、NEU、PCT、hs-CRP指标较搬移组显著下降(P<0.05)，CD4/CD8较搬移组显著升高(P<0.05)，两组间在IL-6、ESR方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组术前、术后1个月炎症因子情况比较

表4 两组术后1个月炎症指标协方差分析情况〔效应值(95%CI)〕

2.4两组创面愈合情况比较 随访期间，3例患者死于非DF(1例患者死于肾衰竭，1例因糖尿病心血病并发症死亡，1例患者溺水死亡)，未发现直接由DF导致的死亡例数。此外，2例患者发生足部溃疡复发，后因积极创面换药后创面得以愈合，12个月的随访中未发现患者截肢情况。搬移+VSD组创面愈合时间较搬移组显著缩短〔(4.3±1.1)个月 vs (5.3±1.7)个月，t=2.631,P=0.011〕。

3 讨 论

有研究报道，WBC、ESR、hs-CRP和PCT升高与DF患者的不良预后显著相关(P<0.05)，尤其是PCT>2 ng/ml(OR=2.03，95%：1.13～5.19)是DF临床预后的预测指标，与WBC、ESR和hs-CRP指标相比，PCT被认为是DF临床预后的预测指标〔11〕。有研究认为，PCT是一种由116个氨基酸组成的蛋白质，是降钙素的前体，近年来已被证实是作为诊断感染严重程度的标志物〔12～14〕。刘洋等〔15〕研究272例细菌感染患者PCT、WBC和NEU在DF中的价值，结果发现PCT、WBC和NEU在细菌感染性疾病诊断中具有明显的差异，灵敏度为PCT>NEU>WBC。Korkmaz等〔16〕发现血清PCT水平不能有效鉴别DF患者的愈合情况，而是血清IL-6和纤维蛋白原水平可能是鉴别DF的有效炎症标志物，但由于血清IL-6水平数量有限，而纤维蛋白原容易获得，检测结果快速、便捷，认为纤维蛋白原是诊断DF较为有用的炎性标志物。有研究表明，hs-CRP、PCT、WBC在DF溃疡患者中的灵敏度分别为0.91、0.814、0.775，认为hs-CRP才是诊断感DF溃疡的最敏感标志物〔17〕。然有研究在一项荟萃分析中发现，ESR灵敏度和特异性分别为0.81和0.90，认为ESR才是鉴定DF溃疡患者的最佳实验室指标〔18〕。目前，虽尚未确定哪种炎性标记物是DF最佳的预后指标，但WBC、ESR、hs-CRP、PCT、 IL-6异常升高将是影响DF愈合的危险因素。

DF患者中血清免疫学指标CD4/CD8较健康人群中显著降低，这将会导致机体免疫力下降，容易造成感染〔19〕。有学者〔20〕发现难愈性的创面中免疫指标CD4/CD8的比值要明显比正常创面低(P<0.002 7)，这与本研究结果基本一致。因此，积极检测DF患者中炎症生物标记物对评估DF患者的严重程度及预后具有重要的价值和意义。本研究的结果可认为胫骨横向骨搬移术联合VSD改善重度DF患者WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8炎症指标的效果要优于单一的胫骨横向骨搬移术。

在一项使用VSD的随机对照试验中发现，与常规治疗DF的清创术相比，DF患者使用VSD术治疗后创面愈合速度会更快〔21〕。同时，有学者〔22〕报道，接受VSD治疗的DF患者比接受敷料治疗的患者愈合时间要快33%。此外，有研究发现，与常规的足部护理相比，使用VSD治疗轻度DF可明显缩短愈合时间(14 d vs 23 d)〔23〕。陈帅〔24〕研究90例DF患者发现，与介入术相比，采用VSD治疗可提高DF临床疗效并降低复发率。江平等〔25〕研究发现，VSD治疗DF可较常规的湿性换药更能加速肉芽组织的生长(7.6 vs 15.3 d)，而肉芽组织的生长将促进创面的愈合。此外，研究报道早期采取有效的VSD治疗DF可以避免患者病情进一步恶化，对DF的截肢至关重要〔26〕。目前，VSD治疗DF患者能加速创面愈合的机制尚不完全清楚，但普遍认为VSD能加速创面愈合可能原因有以下几点〔27，28〕：①充分引流液体，大部分伤口周围组织会出现水肿，通过负压装置可以吸收液体，减轻局部组织的水肿；②控制伤口环境，提供密闭的环境，且保持伤口环境温暖潮湿；③宏观变形，负压可促进伤口周围组织的移动；④微小变形，负压引起的机械应力作用伤口可促进细胞分裂增殖，促进组织修复。

综上，与单一的胫骨横向骨搬移术相比，胫骨横向骨搬移术联合VSD治疗重度DF更能加速创面的愈合，可能与胫骨横向骨搬移术联合VSD能加速WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8等炎症指标的改善有关。本研究发现胫骨横向骨搬移术联合VSD治疗重度DF患者较单一的胫骨横向骨搬移术更能加速创面的愈合，原因可能是胫骨横向骨搬移术联合VSD术结合了两种术式的优势，对创面的愈合起到协同作用，进而相比单一的胫骨横向骨搬移术更能缩短创面愈合的时间。但本研究只是临床观察性的研究，具体机制及原因仍需进一步进行相关实验。