CPAP治疗对脑卒中合并OSAHS患者认知功能及神经递质的影响

梁光彬 吴格怡 黎雄斌 黄心蔚

(广东医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，广东 湛江 524000)

脑卒中合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)较常见，二者互为因果，恶性循环。OSAHS引起的反复夜间高碳酸血症，导致呼吸、血液、心血管、内分泌等多系统损害，其中也包括神经系统〔1〕。曹毅等〔2〕研究表明，正常老年人群脑卒中发病率为13.2%，而合并OSAHS的老年人群发病率高达42%〔2〕。持续气道正压通气(CPAP)治疗是成人OSAHS患者的首选治疗方法〔3〕，其可明显改善OSAHS患者嗜睡评分，降低通气指数和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度；CPAP治疗还可通过纠正夜间低氧而改善脑卒中患者预后〔4〕。本研究探讨CPAP治疗对脑卒中合并OSAHS患者认知功能及神经递质的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年2月至2019年5月湛江市第二人民医院的脑卒中合并OSAHS患者80例，按随机原则分为CPAP组和对照组各40例。CPAP组男28例，女12例，平均年龄(66.5±14.1)岁，经睡眠监测检查轻度OSAHS 5例，中度OSAHS 15例，重度OSAHS 20例；同时合并高血压23例，合并糖尿病8例，合并冠心病3例。对照组男26例，女14例，平均年龄(65.8±13.5)岁，经睡眠监测检查轻度OSAHS 4例，中度OSAHS 14例，重度OSAHS 22例；同时合并高血压24例，合并糖尿病7例，合并冠心病5例。纳入标准:①符合OSAHS诊断标准并经头颅CT检查确诊为脑卒中，处于急性期。②发病1～2 d内意识清楚，能配合问卷调查。③无头面部畸形能配合CPAP治疗。④经医院医学伦理委员会同意，患者承诺依照研究内容配合研究，签署知情同意书。排除标准：①脑梗死后出现意识障碍、失语、听力障碍、不能配合蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分者。②严重认知功能障碍、痴呆不能配合评分者。③严重肺大泡不适合行CPAP治疗。④严重精神疾患者。⑤合并严重心力衰竭、心房颤动、风湿性心脏病、肺衰竭、肺癌、颅内占位性病变或其他严重躯体疾病不能配合检查者。两组平均年龄、性别、OSAHS程度、合并疾病、家族史等差别无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予常规脑卒中治疗。口服拜阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，100 mg/片，30片/盒)，用药剂量为100 mg/次，1次/d。口服阿托伐他汀钙片(商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，10 mg/片，7片/盒)，用药剂量为10 mg/次，1次/d。口服硝苯地平缓释片Ⅱ(商品名：伲福达，青岛黄海制药有限责任公司，国药准字H10910052，20 mg/片，30片/盒)，用药剂量为20 mg/次，2次/d。疗程12 w。CPAP组在常规脑卒中治疗基础上给予每晚≥6 h的CPAP呼吸机治疗。CPAP呼吸机治疗起始压力为4 mmH2O，根据患者情况渐渐上调至适合压力。注意管道湿化以免引起口干不适。疗程12 w。

1.3诊断方法与评价指标 采用睡眠初筛仪或美国ALICE-5多导睡眠监测系统进行整夜不少于7 h的睡眠监测，记录胸腹运动，口鼻气流呼吸，指尖脉氧等情况，确诊OSAHS。同时行头颅CT确诊脑卒中。分别于CPAP治疗前及治疗第4周和第12周时对两组进行以下评估：①MoCA：包括视空间与执行能力、命名、记忆力、注意力、定向力、语言流畅、抽象思维、延迟记忆8个方面的认知评估，得分高者认知功能好。记录各单项得分和总分，受教育年限≤12年总分加1分。量表总分30分。≥26分为认知正常，<26分为认知障碍。②简易智能状态检查(MMSE)量表：30个题目，包括定向力(10个)、记忆力(3个)、注意力与计算力(5个)、回忆能力(3个)、语言能力(9个)共5部分，所有问题共计30分，每回答正确1题计1分。根据文化程度进行分值纠正。③美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)：根据患者意识水平、上肢运动下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、凝视、视野、面瘫、忽视症等进行综合评分。治疗前进行神经递质谷氨酸(Glu)、多胺(DA)、5-羟色胺(HT)水平的检测。并于治疗12 w后复检。用酶联免疫吸附试验试剂盒进行检测。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组MoCA、MMSE评分比较 与治疗前比较，CPAP组治疗4 w及12 w后MoCA、MMSE评分均明显升高(P<0.05),对照组较治疗前略高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4 w及12 w后均有显著性差异(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较分)

表2 两组治疗前后MMSE评分比较分)

2.2两组NIHSS评分比较 与治疗前比较，CPAP组治疗4 w及12 w后MoCA评分均明显下降(P<0.05)，对照组较治疗前略降，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗4 w及12 w后差异显著(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较分)

2.3两组神经递质改变比较 与治疗前比较，CPAP组治疗12 w后神经递质Glu、DA、5-HT均明显减少(P<0.05)，对照组较治疗前略减，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Glu、DA和5-HT水平比较差异显著(P<0.05，P<0.01)，见表4。

表4 两组治疗前后神经递质改变比较

3 讨 论

脑卒中后，神经系统驱动障碍，导致化学感受器和神经肌肉反射活动减弱，肌肉松弛，舌根后坠，咽腔堵塞，容易出现OSAHS〔5〕。而OSAHS也同样为脑卒中的独立危险因素，更是脑卒中复发的潜在病因〔6〕，两种疾病相互关联的机制复杂，如代谢、炎症、血管、神经、血栓、血流动力学等因素〔7〕。二者共同导致了并发症如抑郁、焦虑、内环境紊乱、认知障碍、肺部感染、心血管问题等〔8〕。脑卒中合并OSAHS患者出现了认知功能及神经递质改变，OSAHS患者本身存在学习能力，而脑卒中直接导致了认知功能的损伤，发生率高达60%〔9〕；脑卒中导致单氨类、氨基酸类神经递质、乙酰胆碱等物质的异常释放，包括Glu、DA、5-HT等。缺血性改变直接使神经元通路损伤，5-HT、DA、去甲肾上腺素等物质的含量迅速改变将导致一系列并发症，如抑郁、缺氧、脑水肿等〔10〕。

本研究表明CPAP治疗对患者的认知和神经功能恢复起到明显治疗作用，这与Ryan等〔11〕和Bravata等〔12〕研究一致。考虑为CPAP通过纠正夜间低氧，增加患者夜间血氧饱和度，从而减轻了患者由于缺氧引起的一系列神经系统功能损害〔13〕。

而在CPAP治疗后神经递质也有所改变，单氨类及氨基类神经递质分泌均不同程度增加或减少。研究表明，在急性脑卒中发生时，Glu大量分泌并作用于腺苷酸环化酶受体，使大量的水分及Na-、Cl-流入细胞，使细胞肿胀和溶解。Glu也可使Ca2+在细胞内聚集，使核酸内切酶、磷酸酶、蛋白酶激活，破坏神经细胞DNA，神经细胞变性坏死、凋亡〔14〕。CPAP治疗打断了患者缺血再灌注损伤所产生的联级反应，使兴奋性氨基酸神经递质Glu、神经元周围的去极化，炎症性损伤都大大减少〔15〕。神经系统损伤后，全身处于应激状态，单氨类神经递质如5-HT、DA、NE高水平表达〔16〕，5-HT可引起血小板聚集，血栓形成，血管通透性增加，脑水肿加重。其与脑卒中的严重程度相关〔17〕。本研究CPAP治疗后5-HT、DA不同程度下降，患者的应激状态得到改善。

临床上往往只重视脑卒中后患者的神经功能恢复情况，而忽略了OSAHS，忽略了患者的认知功能缺失原因不只因为脑卒中，还有夜间低氧。脑卒中后神经递质的改变严重影响了患者的康复，其水平高低影响着患者的预后，应及早降低其水平，改善其预后。本研究从另一个角度为脑卒中患者提供一个全新的、有效的治疗方法，有积极意义。