乳腺癌超声征象及其术后复发的危险因素分析

何小芳，周 敏，熊朝月，周海兰，朱 峰

0 引 言

乳腺癌在女性恶性肿瘤中发病率最高，且多数患者死亡并非由原发肿瘤引起，而是因肿瘤复发或远处转移所致[1]。尽管手术干预在一定程度上避免癌细胞扩散，提高病症的局部控制率，但仍有20%～30%患者术后会出现复发[2]。这主要与乳腺癌的病理组织恶性化程度发展有关。组织病理学改变是影像学征像表现的基础[3-4]，超声检查作为乳腺病理诊断最常用的方法，在乳腺癌诊断中有较高价值。然而，目前针对乳腺癌超声征象分析都是基于与临床病理、分子表达等相关研究[5-6]；而关于乳腺癌术后复发的危险因素分析更多是基于血液指标、术后辅助治疗的相关报道[7-8]，缺乏对乳腺癌超声特征指标的分析。因而本研究通过分析乳腺癌患者超声征象特点，并找出其与患者术后复发相关的危险因素，为乳腺癌术后复发评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2019年6月在我院接受根治性手术治疗的乳腺癌患者174例(共188个乳腺原发病灶)的临床资料，均为女性，年龄29～64岁，平均(50.78±6.95)岁。纳入标准：①符合《乳腺癌诊疗指南与规范》[9]中诊断标准，且经病理确诊为原发性乳腺癌，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；②具有完整的术前超声检查结果；③术后复查和辅助治疗均在我院进行；④患者均签署知情同意书。排除标准：①除初次确诊乳腺癌外，既往有癌症病史；②肝肾功能异常；③伴有脑、心、肺等系统疾病；④合并高血压、糖尿病、高血脂症；⑤超声检查前有活检、新辅助化疗、胸部外伤史、内分泌治疗；⑥无乳腺肿块型的乳腺癌患者；⑦术后未按医嘱进行辅助治疗者。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：SZJY-20210957)。

1.2 方法

1.2.1 超声检查所有患者均在术前接受超声检查，取仰卧位，充分暴露乳房及腋窝检测区域。采用东芝阿波罗500型超声诊断仪诊断，L12-5高频线阵探头，频率6～13 MHz。按照自外上象限至内上象限的顺序进行全面扫查，记录肿块数目、肿瘤大小、边缘、形态、纵横比、内部回声、后方回声、钙化、血流分级等状况。

1.2.2 随访与分组根据对患者术后为期2年随访，统计其术后复发情况。随访以门诊复查形式进行，患者出院半年内每3个月来院复查1次，半年后每6个月来院复查1次，随访截止时间2021年8月，随访终止以随访期发现复发或到随访截止时间。复发定义：患者术后随访期内出现的任何局部或区域的复发，包括同侧乳腺、胸壁、皮肤、手术瘢痕处、内乳淋巴结、腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结。将随访出现复发者纳入复发组，未出现复发者纳入非复发组。

1.3 统计学分析使用SPSS 19.0软件分析，计数资料以n(%)表示，组间比较用χ2检验；运用多因素logistic回归分析探索乳腺癌超声征象在其术后复发的危险因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳腺癌超声征象及其术后复发的单因素分析174例(共188个乳腺原发病灶)患者术后随访中，6例失访共7个乳腺原发性癌灶，50例复发共54个乳腺原发性癌灶(复发组)，占比29.83%(54/181)，118例未复发共127个乳腺原发病灶(非复发组)。以肿块为单位，复发组与非复发组在肿瘤最大直径、边缘、纵横比、钙化、Alder血流分级方面的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 乳腺癌超声征象及其术后复发的单因素分析[n(%)]

2.2 乳腺癌术后复发超声征像的多因素logistic回归分析以患者术后是否出现复发(是=1，否=0)作为因变量，将表1单因素分析中差异具有统计学意义的特征作为自变量，相关赋值：肿瘤最大直径(0=<3 cm；1=≥3 cm)、边缘(0=清晰；1=模糊)、纵横比(0=≤1；1=>1)、钙化(0=无；1=有)、Alder血流Ⅱ～Ⅲ级(0=0～Ⅰ级；1=Ⅱ～Ⅲ级)。经多因素logistic回归分析显示：肿瘤直径≥3 cm、边缘模糊、纵横比>1、钙化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ级均是乳腺癌术后复发的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 乳腺癌术后复发超声征像的多因素logistic回归分析结果

3 讨 论

尽管中国乳腺癌的发病率低于欧美地区，但中国年轻乳腺癌患者占比远高于欧美地区。而相较于非年轻乳腺癌患者，年轻乳腺癌患者的术后复发率更高[10]。乳腺癌术后复发与其预后是密切相关的，一旦复发，将极大影响患者后期治疗、生活质量。面对国内年轻乳腺癌占比高和其术后复发带来的危害，有必要探究其术后复发的相关因素。大量研究表明，乳腺癌术后复发与其病理恶性化程度发展密切相关[11-12]。基于乳腺组织学改变是对超声图像表现的影响。分析乳腺癌超声征像与其术后复发关系，有助于早期采取有效的针对性措施来防止或降低乳腺癌术后复发的风险性。

本研究分析乳腺癌患者术前的超声检查资料，结果发现肿瘤直径≥3 cm、边缘模糊、纵横比>1、钙化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ级均是乳腺癌术后复发的危险因素。究其原因：①肿瘤直径越大越容易出现微血管侵犯[13]，会增加术后复发风险。另外肿瘤直径大小与患者就诊时间早晚密切相关，当超声检查发现的乳腺肿物直径较大时，往往表明癌灶生长可能已有较长时间，其侵袭能力强，增殖速度快，生长较活跃，因此累积范围较广，易导致手术无法彻底切除癌灶，从而增加术后复发风险。②肿物边缘模糊不清或出现毛刺样症状，主要是系癌细胞浸润周围正常组织所致，其表现越明显，则说明癌细胞浸润性越强。肿物边缘模糊，会增加手术切除癌灶的难度系数，易发生切除不彻底，而遗留癌组织细胞可快速沿乳腺正常组织的淋巴管网，经毛细血管顺行或逆行不断扩散、增值，进而增加患者术后复发的可能性。③肿瘤生长方式在一定程度上可反映其恶性程度[14]。有研究发现，乳腺癌组织生长方向的纵横比<1与孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)阳性表达率有关[15]。而PR、ER在高分化乳腺癌细胞中多表达为阳性[16-17]，其侵袭性和恶性程度相对较低。由此可推测乳腺癌组织生长方向纵横比>1，其恶性化程度会更大，术后复发风险更高。既往研究表明，纵横比>1属特异性较高的原发癌典型恶性征象[18]。这与本研究结果发现纵横比>1为乳腺癌术后复发的危险因素相符。④癌细胞的快速增长导致局部性血液供不应求，使癌细胞局部微环境酸碱失衡而引起乳腺导管中钙盐沉积[19-20]，形成钙化。国外学者对选择保乳术治疗的乳腺癌患者随访发现，伴有钙化的乳腺癌局部或区域复发率显著高于无钙化[21]，与本研究结果相符。乳腺肿物钙化形成与局部癌细胞的快速增长能力密切相关，尤其细小分支状钙化呈现长状沿着乳腺导管沉积，容易广泛导管内夹层癌成分，导致手术无法彻底清除，续而增加术后复发风险。⑤关于乳腺癌超声检查，常见以血流丰富且血管多迂曲不规则且呈网络状结构[22]。当癌细胞侵入血管后便可促进癌栓形成，促使静脉回流不畅，阻力增高。乳腺肿块的恶性程度与血流分级呈正相关早已被证实[23]。以Alder血流Ⅱ、Ⅲ级为主，多数为高速、高阻血流，可能是因癌组织能释放血管生长因子，使肿瘤组织生成新生的毛细血管，导致滋养血管增多，血流速度加快，这也使得癌细胞能够快速经毛细血管扩散，增加术后复发风险。

综述所述，肿瘤直径≥3 cm、边缘模糊、纵横比>1、钙化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ级的超声征像均是乳腺癌患者术后复发的危险因素。临床针对乳腺癌超声检查中存在以上特征的患者，应考虑可能存在术后局部复发风险性，采取针对性预防措施降低患者术后复发风险。由于本研究样本有限，且仅观察乳腺癌的常规超声特征，未涉及弹性成像等指标，结果难免存在偏倚，将在今后进行扩大样本和进一步完善乳腺癌超声征像与患者预后的关系研究。