关节间隙对关节镜治疗膝骨关节炎疗效影响的研究

李 爽,王 伟,高旭鹏,刘欣伟

0 引 言

随着老龄化社会的到来，膝关节骨性关节炎越来越引起人们的重视，成为影响人们生活质量、增加社会家庭经济负担的重要因素[1]。年龄增长、不正确的运动方式等都是骨关节炎的危险因素[2]。关节镜清理术常常用于膝关节骨性关节炎患者的治疗，其创伤小、安全、疗效确切、恢复快[3-5]，但其适应证存在较多争议。《中国骨关节炎诊疗指南》[6](2021年)推荐关节镜手术可以治疗仅有疼痛症状或伴有绞锁症状的膝骨性关节炎，但指南同样认为，对于仅有疼痛症状的膝骨关节炎，关节镜手术短期有效，中长期疗效无明显差异。因此，本研究通过对原发骨性关节炎并接受关节镜手术治疗的患者进行回顾性分析，探寻影响关节镜手术治疗效果的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年1月至2019年10月在解放军联勤保障部队第九六八医院骨科行关节镜清理术的膝关节骨性关节炎的患者临床资料。纳入标准：年龄≥50岁；符合膝关节骨性关节炎诊断标准。排除标准：膝关节痛风；在过去12个月中膝关节活动性感染；其他身体疾病或在坐、站、步行或爬楼梯等活动中通常比膝关节骨性关节炎更具限制性或疼痛的症状；类风湿关节炎、风湿性关节炎；恶性肿瘤；明确的外伤性关节炎；运动系统畸形；有明显的膝内翻或膝外翻；有明显的膝关节屈伸受限；严重的骨软骨破坏；关节镜清理术后1个月内因外伤发生再次损伤者；临床资料不完整。本研究纳入行关节镜清理术的膝关节骨性关节炎患者245例，术后失访22例，有效病例223例，年龄50～77岁，平均(61.8±6.8)岁。

1.2 诊断标准根据我国2018年发布的《骨关节炎诊疗指南》[6]：①近1个月大多数有膝痛疼感；②有骨摩擦声响；③晨僵30 min以上；④有骨性膨大患者；⑤X射线照片显示有骨赘。其中同时达到①②③④描述症状患者，或①②⑤描述症状患者,或①④⑤描述症状患者，均可诊断为膝骨性关节炎。

1.3 资料收集收集纳入患者的相关资料，包括人口学资料(基本信息，如性别、年龄等)，一般情况资料(体格检查信息，如白细胞、尿酸、肌酐等，疾病史、用药史、外伤史等)，专科资料(专科查体信息、影像学检查结果等)，并收集患者术后至少1年的随访信息。

1.4 关节间隙测量及分组使用MRI检查测量膝关节内外侧间隙。MRI图像采用1.5 T磁共振扫描仪(SiemensMagnetom Trio，Erlangen，Germany)，使用膝关节专用线圈采集获得。MRI胫股关节间隙宽度测量: 将MRI的DICOM数据导入Mimics17.0软件，建模后进行测量，由2名高年资医师独立完成。选择内侧副韧带最明显的冠状位进行胫股关节间隙的测量，测量线起自股骨端软骨下骨，终至胫骨平台软骨下骨，内外侧关节间隙最窄处的测量数据作为关节间隙的宽度。依据关节间隙内外侧测量数据最小值进行分组。关节间隙3 mm以下为A组(≤3 mm)，关节间隙3～4 mm(>3 mm，≤4 mm)为B组，关节间隙4 mm(>4 mm)以上为C组。

1.5 关节镜清理术常规腰硬联合麻醉，选取髌下外、内侧入口，依髌上囊、髌股关节面、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟的顺序观察。清理手术以最小损伤方式处理所有病变。镜下刨削有充血或(和)水肿的滑膜组织，磨削股骨髁间窝和胫骨髁间棘增生的骨赘，解除髁间窝狭窄，磨削影响关节活动的骨性阻挡。修整磨损的半月板和台阶状软骨缺损区，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，对断裂的交叉韧带进行重建，对髌骨半脱位进行膝外侧支持带的松解，取出游离体。大量等渗盐水冲洗，清除关节内致痛物质。

1.6 评估方法所有接受膝关节镜手术的患者术前及术后1年常规填写西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)问卷和总体病情变化(globalrating of change，GROC)问卷用以评价手术效果。

1.6.1 WOMAC问卷WOMAC是一种患者自我报告问卷表，要求患者对与他们的病情相关的疼痛、僵硬和功能受限进行评分。采用VAS计分法，问卷每个问题按0～10计分。该问卷可提供有关本研究中患者自我报告的疼痛和残疾水平的重要信息。

1.6.2 GROC问卷GROC问卷是一种衡量被调查者生活质量总体变化的工具[7]。GROC是目前评估临床结局较为的通用、可行和有效的工具[8]，并且在其他疼痛人群中评估患者病情变化的也比较可靠[9]。在患者对生活质量的评价中，3分以上的变化提示有重要的临床意义[8]。GROC大于3分提示患者对于手术疗效满意。GROC有15种可能的选项，其中0代表生活质量无变化，-1到-7表示生活质量依次降低(负值代表病情加重甚至恶化，数字越大表示越严重)，+1到+7表示生活质量依次提升(正值代表病情改善，数值越大表示改善越明显)。

2 结 果

2.1 患者基线资料比较223例患者关节间隙为(3.62±0.76)mm，WOMAC评分为(99.1±13.1)分。依据MRI测量的关节间隙结果分组的3组患者年龄、红细胞、白细胞、血小板、肌酐、尿酸等相关参数指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。2.2 不同分组患者WOMAC评分结果比较关节镜清理术后随访1年，大部分患者的病情均得到不同程度的缓解。A组术后1年WOMAC评分与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组和C组术后1年WOMAC评分均优于术前(P>0.01)。术后1年WOMAC评分组间比较，B组、C组术后效果均优于A组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 膝关节骨性关节炎患者的基线资料比较

表2 依据关节间隙MRI检查结果分组的膝关节骨性关节炎患者WOMAC评分比较

2.3 不同分组患者GROC结果比较术后1年，使用GROC工具评价患者的满意度，结果发现，B组及C组患者的满意度明显优于A组(P<0.01)，见表3。

表3 依据关节间隙MRI检查结果分组的膝关节骨性关节炎患者1年随访结果

2.4 关节镜治疗效果相关因素分析logistic相关回归分析发现，与GROC相关的因素主要为关节间隙(P<0.01)，年龄相关性较差(P>0.05)，即关节间隙宽度对手术患者的术后满意度有重要意义，而年龄等因素对于关节镜手术预后无明显相关性，见表4。对MRI测量的关节间隙ROC分析发现，其曲线下面积(AUC)为0.708，关节间隙对关节镜手术患者的预后有一定的诊断价值，通过计算约登指数，其诊断界限值为2.7 mm，即关节间隙小于2.7 mm的患者其关节镜术后满意度较低，见图1。

表4 关节镜治疗膝关节骨性关节炎效果的影响因素的单因素logistic相关回归分析

图1 关节间隙ROC曲线分析

3 讨 论

3.1 关节清理术与膝关节骨性关节炎骨性关节炎治疗方法较多，包括口服药物、外用药物、理疗、针灸、推拿、按摩、运动疗法等保守治疗方法，也有关节镜清理术，单髁或全膝关节置换术等，其在各国的指南中均有一定的推荐。2021年版骨关节炎诊疗指南(中国)对关节镜清理术也进行了推荐，但主要建议用于轻中度的患者。指南认为[6]：关节镜对伴有机械症状的膝关节骨性关节炎治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等[10]，能减轻部分早、中期骨性关节炎患者的症状。但也有研究认为其远期疗效与保守治疗相当[11]。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者，关节镜手术的益处可能有限，而且关节镜清理术严格来讲，也是一种对症治疗方法，手术本身是不能延缓关节局部病变的进展，是不能治愈骨性关节炎的，仅用于减轻症状[12]。

对于骨性关节炎的过度检查和治疗，已经引起世界各国的重视，特别是关节置换，不仅给患者和社会造成沉重的经济负担，部分患者膝关节置换术后并不能明显改善病情。究其原因，与过度依赖客观检查、忽视患者主观感受有一定关系，因此目前研究者更强调患者主观感受的病情严重程度，当然，也要结合具体的客观检查充分评估，避免由于患者的心理因素影响治疗方式的选择。本研究采用了多个评估工具对治疗效果进行评估，各评估工具得出的结果比较一致。其中，WOMAC常常在干预性研究中被用作观察效果的主要结局指标[13]，很多研究者认为WOMAC是评估膝关节骨型关节炎的最合适的量表之一[14]。大量研究结果表明，WOMAC是一种可靠，有效且反应迅速的测量工具，已经被广泛用于评估髋关节和膝关节干预性临床试验中[15]。WOMAC问卷直接反映关节病变相关的病情，主要与病情严重程度和患者的主观感受有关；GROC反映了患者整体生活质量的变化。这两个指标从不同角度、不同层次考察治疗的效果，比较能全面、准确地反映患者的病情变化，更为重要的是，这些指标更将患者置于中心地位，着重衡量患者角度的病情，有利于按需治疗，而不是过度依赖检查结果造成过度医疗[16]。

MRI对于每一位膝关节骨性关节炎的患者几乎成为一项必要的检查[17]。本研究按照MRI所测关节间隙大小分组，在随访1年的时间点上，WOMAC评分B组与C组无显著差异，而B组、C组明显优于A组。对于术后1年时的GROC评分，发现A组效果差于B组、C组，A组满意率是51.2%，B组满意率是83.5%，C组满意率是87.3%，总体满意率为78.5%。说明关节镜下的膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎有效。对于关节间隙狭窄的较重的膝骨性关节炎患者，膝关节清理术长期疗效欠佳。

3.2 影响关节镜治疗膝关节骨性关节炎疗效相关因素分析对于关节镜下的膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎的效果的研究较多，对于影响关节镜治疗膝关节骨性关节炎的相关因素，既往的临床研究中很少有量化的研究，很多都是研究者或临床医师的体会，没有明确的指标能够指导什么程度的骨性关节炎进行关节清理术可以得到良好的效果。北医三院余家阔教授认为膝关节单腿负重正位X线片的关节间隙小于2 mm时，应当慎重进行关节镜清理术，可考虑是否进行关节置换术[18]。后来，基于更多的研究结果，作者认为当关节间隙小于2.5 mm是应当考虑进行全膝关节置换术[19]。

在患者对生活质量的评价中，GROC评分3分以上的变化提示有重要的临床意义。本研究中，采用Logistic相关回归分析发现，影响GROC相关的因素主要为关节间隙宽度，而年龄等因素对于关节镜手术预后无明显相关性；以GROC评分是否小于3分为因变量，使用ROC曲线分析MRI测量的关节间隙，发现关节间隙的最佳诊断界值是2.7 mm，即关节间隙小于2.7 mm，术后症状改善不明显。

膝骨性关节炎作为一种退行性疾病，其病理特征表现为关节软骨下骨厚度增加，软骨下骨骨小梁降低，关节边缘骨赘形成，软骨退变[20-21]。膝骨性关节炎影像学表现主要为关节间隙狭窄、关节周围骨赘形成。关节间隙狭窄往往提示着关节软骨退变、剥脱，关节滑膜增生，半月板撕裂等情况，另外，关节间隙狭窄，在行关节镜手术过程中，手术操作更加复杂，手术时间更长，因此关节间隙狭窄的患者接受关节镜手术术后满意度较关节间隙正常的患者较低。本研究使用ROC曲线分析MRI测量的关节间隙，并得出影响关节镜手术效果的关节间隙的最佳诊断界值是2.7 mm，即对于术前MRI测量关节间隙小于2.7 mm的骨性关节炎患者，应当慎重考虑采用关节镜清理术，术前应当与患者进行充分的沟通，给患者提供合理的预期，降低医疗纠纷的风险，同时可以减少不必要的手术，从而减少手术相关不良事件的风险[22]。