血流储备分数用于指导急性ST 段抬高型心肌梗死患者非梗死相关血管血运重建的研究进展

李新健 徐昕晔 王贵松

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中约50%合并多支血管病变（multivessel disease，MVD），STEMI合并MVD患者比单支血管病变患者预后更差［1］。多项随机对照临床研究显示，对STEMI合并MVD患者进行完全血运重建能够降低远期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率［2-5］。因此，目前国内外指南均推荐对于血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者，可以在直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中或出院前完成非梗死相关血管（non-infarctrelated artery，non-IRA）的血运重建［6-9］（表1）。冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是狭窄冠状动脉最大血流量与同一冠状动脉正常时最大血流量的比值，是冠状动脉功能学评价的金标准［10］。目前，FFR多用于稳定性冠心病患者冠状动脉病变功能学意义的评估，在合并MVD的稳定性冠心病患者中，FFR指导的血运重建相较于冠状动脉造影（coronary arteriography， CAG）指导的血运重建可以降低MACE发生率及减少支架置入数量［11-12］。研究证实，在CAG或FFR指导下对STEMI患者non-IRA血运重建均可使患者获益［13］，但FFR指导的完全血运重建是否与稳定性冠心病患者一样优于CAG，尚无定论。本文拟对相关研究进展做一综述。

表1 合并MVD 的STEMI 患者non-IRA 血运重建的指南推荐

1 STEMI急性期测量FFR的可靠性

FFR准确性与特异性的重要决定因素是通过静脉给予腺苷等药物使冠状动脉微血管处于最大充血状态。而在STMEI急性期，由于微血管循环障碍，部分病变血管应用腺苷后未能达到最大充血状态，对梗死相关血管（infarctrelated artery，IRA）FFR值的测量可能出现假阴性结果［14-15］。而在STEMI急性期对non-IRA测量FFR可靠性的研究得出了不一致的结论。Ntalianis等［16］研究纳入75例STEMI患者和26例非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者，在直接PCI术中开通IRA后对non-IRA进行FFR测量，并在（35±4）d后重复测量FFR，STEMI患者两次FFR测量值差异无统计学意义［（0.78±0.10）比（0.76±0.10），P＞0.05］。WAVE研究［17］共纳入50例STEMI患者，在直接PCI术中对non-IRA进行FFR测量，并在5～8 d后重复测量，两次测量值差异亦无统计学意义［（0.82±0.07）与（0.82±0.08），P=0.62）］。而van der Hoeven等［18］对73例STEMI患者分别于直接PCI术中与术1个月后对non-IRA进行FFR测量，1个月后复测FFR平均值较首次测量平均值显著降低［（0.86±0.09）比（0.88±0.07），P＜0.01］。Ntalianis等［16］研究中虽然直接PCI术中与（35±4）d后测量FFR值差异无统计学意义，但其中2%的患者在直接PCI术中测量FFR＞0.80，而在随访时复测FFR＜0.75。因此，STEMI急性期对non-IRA进行FFR测量可能会一定程度上低估病变的严重性，从而影响直接PCI术中对non-IRA同时进行PCI的决策。然而，上述研究样本量均较小，不足100例，因此STEMI患者急性期对non-IRA病变FFR值进行准确测量的合适时机尚需更大规模的相关研究进一步评估。

2 STEMI患者在FFR指导下完全血运重建较单纯开通IRA的获益

PRAMI研究［2］与CvLPRIT研究［3］表明，对于STEMI合并MVD患者，CAG指导的完全血运重建较仅开通IRA的主要终点事件发生率降低。后续研究进一步证实了血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者在FFR指导下完全血运重建的获益。DANAMI 3-PRIMULTI研究［4］纳入627例STEMI合并MVD患者，将其随机分为FFR指导的完全血运重建组与仅开通IRA组，FFR指导的完全血运重建组在出院前对狭窄＞50%且直径≥2 mm的non-IRA进行FFR测量，对FFR≤0.80或狭窄＞90%的non-IRA进行血运重建，中位随访27个月后，FFR指导的完全血运重建组较仅开通IRA组的复合终点事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死和缺血导致的再次血运重建）发生率明显降低（13%比22%，HR0.56，95%CI0.38～0.83，P=0.004）。Compare-acute研究［5，19］将885例血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者随机分为两组，FFR指导的完全血运重建组在直接PCI术中对non-IRA进行FFR测量并对FFR≤0.80的病变行PCI，仅开通IRA组在开通IRA后仅对non-IRA行FFR测量而未行PCI，结果表明FFR指导的完全血运重建组较仅开通IRA组的主要终点事件（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑血管事件）发生率显著降低（7.8%比20.5%，HR0.35，95%CI0.22～0.55，P＜0.001）。

FFR指导的完全血运重建组MACE发生率降低的获益主要源于再次血运重建的减少，而死亡与心肌梗死发生率与仅干预IRA组相比差异无统计学意义［20-21］。COMPLETE研究［22］将4041例STEMI合并MVD患者随机分为两组，完全血运重建组在住院期间或出院后45 d内对狭窄≥70%的病变和狭窄50%～69%且FFR≤0.80的non-IRA病变行PCI，仅干预IRA组仅对IRA行PCI，随访3年后，完全血运重建组心原性死亡和心肌梗死的主要终点事件发生率显著低于仅干预IRA组（7.8%比10.5%，HR0.74，95%CI0.60～0.91，P=0.004）。此外，Compare-acute研究的成本效益分析提示，随访3年时FFR指导的完全血运重建组较仅干预IRA组在降低MACE发生率的同时还可以减少医疗支出［23］。

3 STEMI患者在FFR指导下完全血运重建较CAG指导下完全血运重建并无优势

FFR指导的完全血运重建在稳定性冠心病或非ST段抬高型急性冠状动脉综合征合并MVD的患者中优于CAG指导的完全血运重建［11-12，24-25］。2018年欧洲心脏病学会指南推荐合并MVD的冠心病患者应考虑应用FFR指导PCI［26］。然而，最近公布的F L O W E R-M I研究［27］结果对F F R在STEMI患者中指导完全血运重建的优势提出质疑。该研究是首个比较F F R与C A G指导S T E M I合并M V D患者完全血运重建的随机对照临床研究，将1171例STEMI合并MVD患者随机分为F F R指导组和C A G指导组，F F R指导组在出院前对狭窄≥50%且FFR≤0.80的non-IRA病变进行PCI，CAG指导组对狭窄≥50%的non-IRA病变进行PCI，主要终点为包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非预期紧急血运重建的复合终点。结果表明，FFR指导组有66.2%的患者完成non-IRA血运重建，CAG指导组有97.1%的患者完成non-IRA血运重建，随访1年时FFR指导组有32例患者（5.5%）发生主要终点事件，CAG指导组有24例（4.2%）发生主要终点事件（HR1.32，95%CI0.78～2.23，P=0.31），两组在主要终点事件发生率及亚组分析中差异均无统计学意义。在STEMI合并MVD患者中FFR指导的完全血运重建在减少死亡、心肌梗死或紧急血运重建的风险方面并不优于CAG指导的完全血运重建。

当今时代PCI技术的进步和抗栓药物的优化，让PCI本身及支架相关的风险大大降低。FLOWER-MI研究［27］主要终点事件发生率（F F R指导组5.5%、C A G指导组4.2%）低于研究设计预期（FFR指导组9.5%、CAG指导组15%），风险比置信区间较宽（95%CI0.78～2.23，P=0.31），样本量不足以对FFR指导下完全血运重建与C A G指导下完全血运重建的优劣进行结论性解释。但Juni［28］认为FLOWER-MI研究主要终点事件风险比为1.32，进一步扩大样本量可能仍不能体现FFR指导完全血运重建的获益。Wald等［29］和Gallone等［30］对评估STEMI患者FFR或CAG指导的完全血运重建与仅开通IRA的随机对照临床研究进行荟萃分析，亦提示FFR指导的完全血运重建在降低心原性死亡或心肌梗死风险方面的获益较CAG指导的完全血运重建反而减少。FLOWER-MI研究FFR指导组中对non-IRA行PCI的患者主要终点事件发生风险显著低于未对non-IRA行PCI的患者（4.1%与8.1%，HR0.42，95%CI0.20～0.88，P=0.02）。DANAMI 3-PRIMULTI研究［31］发现再次血运重建主要发生于未行PCI的non-IRA，而非新发病变或支架内再狭窄。由于STEMI合并MVD患者约50%的non-IRA存在易损斑块，因FFR＞0.80而未行PCI的不稳定病变可能是远期不良事件增加的原因之一［32-34］。因此，对于血流动力学稳定的STEMI合并MVD患者，可考虑在直接PCI术中或出院前根据CAG结果对non-IRA进行PCI，不常规推荐在FFR指导下进行PCI［28，35］（表2）。

表2 指南更新后发表的FFR 指导STEMI 患者non-IRA 血运重建的临床研究

4 结语

血流动力学稳定的S T E M I合并M V D患者急性期F F R指导的完全血运重建与CAG指导的完全血运重建均可降低MACE发生率，但随机对照临床研究及荟萃分析结果未证实FFR指导的完全血运重建相较于CAG指导的完全血运重建能够带来更多获益。因此，在STEMI合并MVD患者急性期处理IRA后，不常规推荐FFR指导non-IRA的血运重建。对于其他功能学或腔内影像学方法在STEMI合并MVD患者non-IRA血运重建中的应用价值尚待进一步研究评价。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突