起搏器植入术后患者囊袋感染危险因素的Meta分析

蔡丽梅，舒玲玲，陈洁珊，任敏陶

（1.广州医科大学附属第一医院心血管内科，广州 510120；2.中山大学附属第三医院心血管内科，广州 510630）

随着医疗器械的发展，心脏起搏器已广泛应用于临床，而起搏器相关感染也随之增加。近年来，国内、外学者们探讨了起搏器植入术后患者发生囊袋感染的危险因素，主要包括高龄、起搏器更换、合并糖尿病等，但每个研究纳入的危险因素不全一致，所纳入相同危险因素的研究结果也不尽相同。因此，本研究旨在系统评价国内、外公开发表的关于起搏器植入术后患者发生囊袋感染危险因素的研究，以明确起搏器植入术后患者发生囊袋感染的危险因素，为临床早期预防提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

（1）研究方法：国内、外公开发表的语种为中、英文的队列研究或病例对照研究。（2）研究对象：起搏器植入术后患者，包括植入各种心脏电子设备装置的患者。（3）结局指标：发生囊袋感染。囊袋感染的诊断标准［1］为（1）囊袋浅表感染：局部皮肤及切口的疼痛，可有炎性分泌物渗出，但无明显的波动感或压痛，病原菌未累及囊袋；（2）囊袋感染：切口的迁延不愈或裂开处有炎性分泌物渗出，或囊袋部位皮肤变薄，疼痛剧烈，多伴有全身症状；（3）菌血症：出现高热、寒战、皮疹等全身症状；（4）感染性心内膜炎。

1.2 排除标准

（1）重复发表；（2）资料不全，无法获取全文；（3）无法提取数据；（4）Newcastle-Ottawa 质量评价表评分＜7 分。

1.3 文献检索策略

计算机检索数据库：Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方、维普资讯（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时限：从建库至2020 年11 月31 日。检索策略为英文检索词：“pacemaker/cardiac resynchronization therapy devices”“infections”“relative/risk*/relative risk/risks”“cohort studies/cohort/stud*”；中文检索词：“心脏起搏器/起搏器”“感染”“危险因素/影响因素/病因/相关因素”“病例对照研究/病例对照/队列研究”。在关键词、标题或摘要中采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.4 文献筛选和资料提取

研究者将所有文献导入NoteExpress 软件，通过阅读标题、摘要、全文筛选出符合本研究纳入标准的文献。由2 名研究人员独立对获得的合格文献按统一标准进行文献信息数据提取并且交叉核实，提取内容包括：文献题目、作者、发表时间、研究类型、样本量、样本来源、危险因素、结果等。

1.5 文献质量评价

采用Newcastle-Ottawa 质量评价表［2］（Newcastle Ottawa Scale，NOS）进行文献质量评价，该量表包括研究人群的选择、组间可比性、暴露因素或结果的测量3 个类别，总分为9 分。文献质量评价同时由2 名研究者独立进行，将总分≥7 分的文献纳入研究。

1.6 统计学分析

本研究meta 分析采用RevMan 5.3 软件进行，各研究间是否存在异质性通过异质性检验来判断，并根据I2值判断异质性大小。I2≤50%时认为各研究间无异质性，采用固定效应模型进行分析；当I2＞50%时采用随机效应模型进行分析并进行敏感性分析，计算排除导致异质性的研究后的综合效应。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次研究文献共获得488 篇，通过其他方式获取0 篇。所有文献采用NoteExpress 软件进行管理，剔除重复文献58 篇及不符合纳入标准的文献405篇。全文阅读并且采用NOS对文献质量评价后排除14 篇文献，最终进入本次meta 分析的有11 篇文献。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的特征

共纳入11 篇［3-13］文献，纳入文献发表时间为2015-2020 年，均为病例对照研究，样本量为12 108 例，囊袋感染共255 例，纳入文献的基本情况和NOS 质量评分见表1。

表1 纳入meta 分析文献的基本情况

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 起搏器囊袋感染危险因素的meta分析 在纳入的11 篇［3-13］研究中，起搏器更换或升级、手术时间、囊袋血肿等12 个因素在2 个以上研究被提及，故进一步分析探讨；忽视仅在少数研究中提及的危险因素，为避免结果偏倚的产生予以剔除。对起搏器更换或升级、手术时间、囊袋血肿、年龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、未使用抗生素、手术次数≥2 次12 个危险因素进行异质性检验，起搏器更换或升级、囊袋血肿、年龄、糖尿病、未使用抗生素5 个危险因素提示异质性较高（I2＞50%），采用随机效应模型，其他7 个危险因素异质性较小（I2=0%～41%），各研究之间同质性较高，采用固定效应模型。各研究因素的meta 分析结果见表2。由表2 可以看出，手术时间、囊袋血肿、年龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手术次数≥2 次10 项危险因素合并OR值及95%CI 差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，手术时间、囊袋血肿、年龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手术次数≥2 次是起搏器囊袋感染发生的独立危险因素。

表2 起搏器植入术后患者囊袋感染危险因素meta 分析结果

2.3.2 敏感性分析 在起搏器更换或升级、囊袋血肿、年龄、糖尿病因素的敏感性分析中，通过逐一排除，分别发现Xiang-Fei Feng 等［7］、俞章平等［11］和李畅等［13］的研究对分析结果影响较大，当将其排除时，异质性检验I2值可分别从97%降至0、89%降至33%、80%降至0、60%降至0，结果显示起搏器更换或升级（OR=2.68，95%CI：1.46～4.90，P=0.01＜0.05）、囊袋血肿（OR=2.19，95%CI：1.57～3.04，P＜0.01）、年龄（OR=2.54，95%CI：1.61～4.03，P＜0.01）、糖尿病（OR=3.83，95%CI：2.36～6.21，P＜0.01）是起搏器囊袋感染的独立危险因素。分别采用随机效应模型和固定效应模型计算各因素和起搏器囊袋感染之间的关系，比较OR值和95%CI。结果显示起搏器更换或升级、手术时间、囊袋血肿、年龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手术次数≥2 次11 项因素的合并效应值均较接近，说明meta 分析结果较为稳定。敏感性分析结果见表3。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

起搏器囊袋感染是永久性心脏起搏器植入术后患者常见且较为严重的并发症之一［14］，国内、外对起搏器囊袋感染的研究与报道有很多，但不同研究所得到的危险因素结果差异较大。通过meta分析结果表明，起搏器更换或升级、手术时间、囊袋血肿、年龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手术次数≥2 次是起搏器囊袋感染发生的独立危险因素。

本研究发现年龄是起搏器囊袋感染的独立危险因素，这可能与安装心脏起搏器的患者年龄普遍较大，而老年人身体各项功能退化，自身免疫力降低，多伴有心力衰竭等基础疾病，使得手术切口不易愈合，造成感染风险增加有关，但也有研究结果表明高龄并不是起搏器囊袋感染的高危因素［15］。随着手术时间的延长，囊袋伤口暴露的时间也在延长，从而增加病原菌入侵的机会，感染的风险也进一步增加。心脏起搏器再次植入、手术次数的增多可增加感染的风险，此结果与周卓东等［16］的研究结果一致，这可能与无菌操作、是否围术期预防性抗生素治疗、手术时间、手术经验等相关。本研究表明，有囊袋血肿患者发生囊袋感染是没有囊袋血肿患者的5.46 倍。

近年来随着对心房颤动脑卒中预防的重视，越来越多的血栓高风险患者接受抗凝治疗，这其中有部分患者因病情需要安装起搏器，在此类患者中囊袋血肿的发生率有增加的趋势［17-18］，可能是因为囊袋血肿的形成为病原菌的生长提供了营养丰富的环境，使得囊袋感染的风险远高于未发生囊袋血肿的患者。

本研究表明，合并糖尿病或心力衰竭的患者更容易发生起搏器囊袋感染。心力衰竭患者自身机能下降、抵抗力低下，容易诱发感染。若糖尿病患者处于高血糖状态，患者的血浆渗透压会增加、患者体内的白细胞活力显著受限，巨噬细胞的吞噬能力显著下降，机体的细胞及体液免疫低下，杀菌能力降低，从而导致患者体内的中性粒细胞、单核巨噬细胞的黏附、趋化、吞噬及杀伤作用降低，体内病原菌无法得到有效清除，且高血糖环境也为病原菌繁殖生长提供了有利条件，使囊袋感染风险增加［19-20］。因此，对于起搏器植入患者术前需要动态监测患者的血糖和评估心功能情况，严格控制血糖、改善患者的心功能。

本研究发现起搏器的类型是起搏器囊袋感染的高危因素，植入双腔或三腔起搏器患者感染概率是植入单腔起搏器患者的6.62 倍。本研究结果显示，切口脂肪液化也是引起囊袋感染的高危因素之一。可能原因为切口脂肪液化是脂肪组织的无菌性炎症反应，可引起无菌性坏死，而组织坏死、血肿形成、死腔等均能削弱机体局部组织抵抗力，可增加病原菌繁殖生长概率［19］。

本研究亦表明男性是起搏器囊袋感染的独立危险因素，这可能与男性术侧肢体运动幅度较大、身体活动相对较多，增加起搏器电极和起搏器与囊袋的摩擦以及容易损伤起搏器植入部位等有关［9］。

本研究结果显示未使用抗生素不是起搏器囊袋感染的危险因素（P＞0.05），这可能与纳入文献的纳入与排除标准不同有关。此外，国内、外还有一些文献报道了体质量指数、住院时间、起搏器导线类别及条数、手术排序、慢性肝病、Charlson index、手术环境等对起搏器囊袋感染的有影响，但由于数据较少而没有纳入这次meta 分析。

本研究对纳入文献的研究数据进行敏感性分析，并对I2＞50%的因素计算排除导致异质性的研究后的综合效应，所有因素固定效应模型和随机效应模型分析计算的OR值较为接近，合并的结果基本可靠。同时本研究也存在一定的局限性：首先，Cochrane 系统评价员手册5.1 建议文献数量至少为10 篇时做漏斗图进行发表偏倚分析更有意义［21］，本研究中危险因素涉及的文献数量均少于10 篇，故未进行发表偏倚分析，可能存在发表偏倚；其次，国内、外也有文章报道了其他因素对起搏器囊袋感染的影响，但由于数据无法获取或其他原因而无法纳入此次meta 分析，可能会对分析的质量和研究的结果产生一定的影响。

综上所述，本研究通过系统评价认为起搏器更换或升级、手术时间、囊袋血肿、高龄、抗凝治疗、糖尿病、起搏器类型、心力衰竭、切口脂肪液化、男性、手术次数≥2 次是起搏器植入术后患者囊袋感染发生的独立危险因素，对于起搏器植入术后的患者需要积极的评估发生囊袋感染的风险，通过监测这些危险因素，并及时采取相应的干预措施，可以有效预防感染的发生，促进患者早日康复。