预防性应用抗生素对无张力疝修补术后疗效的荟萃分析

蒋维荣， 俞永江,2

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学第一医院普外科，甘肃 兰州 730030）

腹股沟疝修补术是全球范围最常见且最具成本效益的外科手术[1]，全世界每年有2 000多万例病人接受腹股沟疝修补手术[2]。择期疝修补属于清洁手术，普遍认为不需预防性应用抗生素。但常规应用植入物使预防性应用抗生素受到争议。90%的腹股沟疝修补术应用补片[3]。Sanchez-Manuel等[4]的系统分析纳入17项随机对照试验，但未对疝修补术预防性应用抗生素得出确定性结论。不同版本的指南也给出不同的建议。有些指南建议在无张力修补术前预防性应用抗生素[5-6]，而另一些不推荐预防性应用抗生素[7-9]。两项指南[2,10]建议按照手术环境风险等级确定是否应用抗生素。Hernia Surge国际腹股沟疝治疗指南定义术后切口感染率＞5%为高风险环境[2]，建议仅在高风险环境中预防性应用抗生素。综上所述，对于此问题医学指南未给出统一意见。MacCormick等[11]的研究显示，95%的医师认为需要新的证据来指导临床工作。因此，有必要通过荟萃分析对随机对照试验(RCT)结果综合评价和分析，为临床决策提供科学、合理的证据。

资料与方法

一、研究设计

(1)研究类型：RCT，不论是否应用分配隐藏及盲法。

(2)研究对象：患有腹股沟疝的成年人，直疝和(或)斜疝、单侧和(或)双侧、混合型。

(3)干预措施：对照组术前应用安慰剂，研究组术前预防性应用抗生素；抗生素的种类和剂量不限。

(4)测量指标：手术部位浅表感染(superficial incisional surgical site infection,SSSI)，手术部位深部感染(deep surgical site infection,DSSI)。

(5)排除标准：①干预措施及结局指标不一致的研究；②非RCT研究；③无法获取所需要数据的研究；④重复发表的研究。

二、检索策略

文献采用计算机检索Cochrane Library(2020第1期)以及2000年1月至2020年1月期间的PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、数字化期刊全文数据库，手工检索相关领域的中文杂志。中文检索词包括腹股沟疝、无张力疝修补术、抗生素；外文检索词包括inguinal hernia OR groin hernia，antibiotic prophylaxis，randomized 等。 采用自由词加主题词的检索，并辅以手工检索补充相关文献。以PubMed为例，检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

首先应用Endnote文献管理软件去除重复文献，再分别由2位研究者独立按事先制定的纳入与排除标准筛选所获得文献的题目及摘要，排除研究内容不相关及不符合纳入标准的文献后，对剩余文献阅读全文，以确定其符合纳入标准。2位研究者交叉核对纳入文献的结果，对有分歧且难以确定的试验可通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入，确定最终纳入的文献。

三、质量评价

按照Cochrane系统评价手册提供的风险偏倚评估工具对RCT进行质量评价[12]。从随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源6个方面进行质量评价。

四、统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行荟萃分析。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)为分析统计量。效应量以95%可信区间(confidence interval,CI)表示。各纳入研究结果间的异质性采用Chi2检验。如多个研究之间有同质性(P＞0.10且I2＜50%)，则采用固定效应合并效应量。如多个研究之间有较大异质性 (P＜0.10或 I2＞50%)，分析异质性来源，进行亚组分析。如组间异质性在可接受范围内或无统计学意义，则采用随机效应合并效应量。无法进行合并的数据采用描述性分析。

结 果

一、文献筛选及纳入研究的基本特征

文献筛选流程见图2。数据库查找文献共336篇。所检索的数据库及检出文献数如下：Cochrane Library(n=37)、PubMed(n=40)、EMbase(n=38)、 数字化期刊全文数据库(n=72)、中国生物医学文献数据库(n=102)、中文科技期刊全文数据库(n=24)和 中国期刊全文数据库(n=23)。最终纳入10个研究[13-22]，其中8项国外研究[13-20]，2项国内研究[21-22]，均为RCT。共纳入3 659例，术前预防性应用抗生素组1 834例，安慰剂组1 825例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

表1 纳入研究的基本特征[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

纳入研究 分组 n 男/女 年龄(岁) 腹股沟疝类型 手术时间(m i n) 干预措施 随访时间(d)A u f e n a c k e r等[13]2 0 0 4抗生素安慰剂5 0 3 5 0 5 4 8 1/2 2 4 9 0/1 5 5 8.2 8±1 2.9 5 8.2 2±1 3.2原发性单侧与双侧腹股沟疝4 0(3 0～5 0)4 0(2 8～5 1)头孢呋辛1.5 g，术前静滴1次8 4 E r g u l等[14]2 0 1 2 抗生素安慰剂1 0 0 1 0 0 9 5/5 8 9/1 1 4 8±1 7 5 0±1 5原发单侧腹股沟疝 6 0(3 5～1 6 0)6 0(4 0～1 3 5)头孢唑林1 g，术前3 0 m i n静滴1次3 0 J a i n等[15]2 0 0 8 抗生素安慰剂2 8 M a z a k i等[16]2 0 1 4 抗生素安慰剂6 0 6 0 6 0/0 6 0/0 4 1.2 8±1 1.4 9 4 0.2±9.8 4原发单侧腹股沟疝 5 6.3 3±1 1.6 7 6 0.3 3±6.8 1阿莫西林克拉维酸 1.2 g，术前3 0 m i n静滴1次9 0 O t h m a n[17]2 0 1 1 抗生素安慰剂1 0 0 1 0 0 8 9/1 1 9 4/6 6 9(5 7～7 6)7 2(6 0～7 7)单侧与双侧腹股沟疝 6 6.3±2 5.4 6 5.2±2 7.1头孢唑林 1 g，术前3 0 m i n静滴1次5 0 4 8 4 8/2 4 8/0 4 3.4±1 9.8 4 4.5±2 0.5单侧与双侧腹股沟疝 3 8.8±1 0.8 4 0.9±1 1.1阿莫西林克拉维酸1.2 g，术前3 0 m i n静滴1次3 0 P e r e z等[18]2 0 0 5 抗生素安慰剂1 8 0 1 8 0 1 7 6/4 1 7 7/3 6 1.3 7±1 3.2 6 0.8±1 4.5原发单侧腹股沟疝 5 2.1 8±1 6.4 5 4.0 7±1 5.3头孢唑林1 g，术前静滴1次 2 8 T z o v a r a s等[19]2 0 0 7 抗生素安慰剂1 9 0 1 8 9 1 7 9/1 1 1 7 7/1 2 6 3(1 7～8 7)6 3(1 5～9 0)单侧与双侧腹股沟疝 4 5(2 0～9 0)4 5(2 0～8 0)克拉维酸氨苄西林1.2 g，术前静滴1次3 0 Y e r d e l等[20]2 0 0 1 抗生素安慰剂1 3 6 1 3 3 1 2 3/1 3 1 2 6/7 5 5.5 7±1 5.1 5 5.7 8±1 3.8原发单侧腹股沟疝 6 4.1 8±2 2.8 6 2.7 8±1 9.3氨苄西林舒巴坦1.5 g，术前静滴1次3 6 0严丽华等[21]2 0 1 3 抗生素安慰剂4 4 5 4 4 0 4 0 5/4 0 4 0 0/4 0 6 5±1 0 6 2±1 2原发与复发腹股沟疝 --头孢唑林2.0 g，术前3 0 m i n静滴1次3 0何金华等[22]2 0 1 3 抗生素安慰剂7 0 7 0 6 3/7 6 2/8 6 2.0 2±1 0.0 3 6 1.2 5±1 0.6 8原发与复发腹股沟疝 3 7±6 3 8±5头孢唑林 1.5 g，术前3 0 m i n静滴1次-

图2 文献筛选流程

二、质量评价

纳入的10项研究，研究质量不同。

(1)随机分配方法：9项研究[13,15-22]采用计算机随机法，1项研究[14]用密封信封随机方法。

(2)分配隐藏：6项研究[14-17,19-20]进行分配隐藏，4项研究[13,18,21-22]分配隐藏不明。

(3)盲法：7项研究[14-20]采用盲法，3项研究[13,18,22]不明，1项研究[21]未用盲法。

(4)结局数据的完整性：8项研究[13-16,18-20,22]结局无缺失数据，失访偏倚为低风险，2项研究[17,21]结局数据的完整性不明。

(5)选择性报告：2项[14,16]研究报告所有结局指标，发表偏倚为低风险，8项[13,15,17-22]研究选择性报告结果不明。

本研究所选均为随机对照研究。采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。其中7篇研究[14-21]达到低度偏倚风险，3篇研究[13,21,22]达到中度偏倚风险(见图3、图4)。

图3 方法学质量评估示意图

图4 方法学质量评估指标中偏倚风险所占比例

三、荟萃分析结果

(一)SSSI发生率

10项研究比较预防性应用抗生素对无张力疝修补术后SSSI发生率的影响。抗生素组和安慰剂组经过异质性检验，I2=0，Q检验P=0.46，提示纳入研究间无异质性。采用固定效应模型进行荟萃分析。 10 项研究汇总 RR=0.52，95%CI：0.35～0.77，P=0.001，检验具有统计学意义，提示无张力腹股沟疝修补术前应用抗生素对SSSI有预防作用(见图5)。

图5 预防性应用抗生素与安慰剂的术后SSSI比较

(二)DSSI发生率

8项研究比较预防性应用抗生素对无张力疝修补术后DSSI发生率的影响。2 395例中，抗生素组1 199例，安慰剂组1 196例，经过异质性检验，I2=0，Q检验P=0.99，提示纳入研究间无异质性。采用固定效应模型进行荟萃分析。3项研究的抗生素组和安慰剂组均未观察到DSSI发生，余5项研究汇总 RR=0.71，95%CI：0.23～2.21，P=0.55，检验无统计学意义，提示无张力腹股沟疝修补术前应用抗生素对DSSI可能无预防作用(见图6)。

图6 预防性应用抗生素与安慰剂的术后DSSI比较

(三)亚组分析

按照手术环境的风险等级对术后SSSI进行亚组分析。4项研究[14,16-17,20]为高风险环境，6项研究[13,15,18-19,21-22]为低风险环境。随机效应模型荟萃分析结果显示，与安慰剂组相比，高风险环境中预防性应用抗生素减少术后SSSI的发生 (RR=0.34，95%CI：0.12～0.95，P=0.04)， 而低风险环境中预防性应用抗生素并不能减少术后SSSI的发生(RR=0.74，95%CI：0.45～1.24，P=0.25)(见图 7)。

图7 预防性应用抗生素与安慰剂的术后SSSI亚组分析结果

(四)敏感性分析

通过逐一剔除各个研究的方法进行敏感性分析，结果均未发生明显改变，提示较稳定。

(五)发表偏倚检验

针对SSSI这一结局指标，绘制漏斗图进行发表偏倚检验。结果提示，各研究点左右基本对称(见图8)，存在发表偏倚的可能性较小。

图8 SSSI发生率的发表偏倚漏斗

讨 论

随着医学技术的进步，无张力疝修补术因其手术创伤小、术后恢复快、复发率低等优点，在腹股沟疝修补术中占主导地位。手术部位感染是影响手术成功的重要因素。报道无张力疝修补术后感染率在1%～14%[23-25]。一旦发生术后感染，不仅影响病人预后，严重者可能需再次手术。在应用补片的情况下发生手术部位感染(surgical site infection,SSI)后果更严重，因此预防SSI至关重要。无张力疝修补术前预防性应用抗生素尚未达成共识，不同的指南给出不同的建议。相关的系统复习和荟萃分析[26-28]也未能得出确定性结论。Russell等[29]的研究调查了110名美国国防部普外科医师疝修补术前预防性应用抗生素的情况。结果显示有95%的外科医师会在术前预防性应用抗生素，37.8%认为目前医学证据支持在无张力疝修补术前应用抗生素。很多医师对当前证据的质量和效力表示担忧，支持经验性术前应用抗生素。MacCormick等[11]的研究也得出相同结论。不合理的抗生素应用不仅可能造成病人药物过敏，增加细菌耐药性，还增加医疗费用。

本研究荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，术前应用抗生素可能对SSSI有预防作用。这与常红[30]的研究结果不同，但与Li等[26]和Erdas等[31]的研究结果一致。Erdas等[31]报道，感染因素或SSI发生率越高，抗生素的作用越明显。HerniaSurge研究组的最新国际腹股沟疝指南[2]建议仅在高风险环境预防性应用抗生素，与本研究亚组分析结果一致，提示高风险环境的预防性应用抗生素有助于减少术后SSSI的发生。无张力疝修补术前是否应预防性应用抗生素，一方面应考虑预防性应用抗生素的成本效益。何金华等[22]研究显示，安慰剂组平均用药费用832.6元，抗生素组平均用药费用941.8元，两组间差异有统计学意义，提示预防性应用抗生素增加医疗费用。另一方面，还应考虑抗生素耐药性的问题。抗生素频繁及不恰当应用可加速产生耐药菌[32]。本研究荟萃分析显示术前应用抗生素不能降低低风险环境中术后SSSI的发生率。此外，随着医疗水平的不断提升，术后感染的风险普遍低于5%[25]。建议当清洁手术术后感染率明显高于预期感染率时，应考虑病人围术期的准备、术中的无菌原则、手术操作及环境是否符合规定。

本研究纳入文献论证强度可能受以下因素的影响：纳入研究间的腹股沟疝类型存在较大差异，有原发和复发及单侧和双侧等不同；纳入研究术者的技术、手术步骤、补片材料及固定方式等不同；各研究的随访时间不同，但不影响观测指标的合并；部分研究的分配隐藏和盲法未详细描述，可能造成选择偏倚、实施和测量偏倚。以后的研究应尽可能采用设计严谨、大样本的随机对照试验，且应加强对相关结局指标和生活质量的评估，进一步验证临床疗效。

当前证据表明无张力疝修补术中预防性应用抗生素可能有助于降低高风险环境中术后SSSI的发生率，不支持对低风险环境中无高危因素的病人预防性应用抗生素。上述结论尚需更多大样本、高质量的随机对照试验予以证实。